不同程度压力性尿失禁患者膀胱颈的超声观察及最佳诊断界值分析

马 琳，阚艳敏，李 宁，张 莹，李 建，刘水澎

（华北理工大学附属医院超声科，河北 唐山 063000）

压力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）指打喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。由于此病发病部位较为隐私而难以启齿，造成其就诊率极低，严重影响了广大妇女的生活质量，给患者带来的心理伤害也较大，被称为“社交癌”，已成为较为严重的社会卫生问题[1]。已有研究[2]表明超声观察膀胱颈在SUI的诊断中有重要价值，本研究旨在应用会阴超声对不同程度SUI患者的膀胱颈进行观察，探讨SUI发生的危险因素，并寻找最佳诊断界值，以期为临床SUI的诊断、早期干预以降低SUI的发生率提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年9月—2016年2月在华北理工大学附属医院就诊的女性SUI患者255例，依据Gullen标准将其分为3组，其中轻度SUI组111例（Ⅰ度）、中度SUI组96例（Ⅱ度）、重度SUI组48例（Ⅲ、Ⅳ度）。

纳入标准：证实压力增加时有溢尿，尿液检查与神经检查正常；没有不自主逼尿肌收缩，膀胱容量及残余尿量正常；从未接受抗尿失禁治疗；近3月未服用激素类药物。

排除标准：盆腔内巨大包块，有盆腔手术史，泌尿系统生殖道炎症等。同期选择来我院健康体检排除SUI的女性266例作为正常对照组。

1.2 仪器与方法

使用Zonara超声诊断仪，配有内置数字化图像管理系统（e-DMS），配置腔内探头，频率 4～9 MHz。

检查前嘱研究对象排空直肠，适度充盈膀胱（200～400 mL），髋部屈曲，适度外展。 将消毒耦合剂涂在探头表面后用避孕套覆盖其表面，分开受检者双侧大阴唇，在会阴部紧贴耻骨联合下缘处放置探头。留取受检者静息状态、最大状态屏气用力时的二维矢状面图像，要求清晰显示耻骨联合（Symphysis pubic，SP）、 膀胱 （Bladder，BL）、 膀胱颈 （Bladder neck，BLN）和尿道（Urethra，U），且上述两个状态图像至少留取3次。选取耻骨联合内下缘为坐标系原点，耻骨联合中轴线向两侧旋转45°所得直线为坐标系X轴、Y轴，偏向头侧为正值，偏向足侧为负值，记录静息及张力期膀胱颈在X轴、Y轴的位置（X1、X2，Y1、Y2），膀胱角度（θ1、θ2）：耻骨联合的中轴线与耻骨联合下缘和膀胱颈连线之间的夹角，计算膀胱颈后移距离 （ΔDx=X2-X1）；膀胱颈下移距离（ΔDy=Y2-Y1）；膀胱颈旋转角度（θ=θ2-θ1），直观测量膀胱颈移动度（Mu）。所有数据均测量3次后取其平均值（图1）。

耐心询问并记录受检者的一般情况包括年龄、体质量指数（BMI）、孕次、产次、绝经与否。

1.3 统计学处理

图1 经会阴超声下膀胱尿道解剖位置形态。Figure 1. Anatomic position and morphology of bladder and urethra under transperineal ultrasound.

用Excel建立数据库，应用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料比较采用χ2检验；多组数据间计量资料比较采用单因素方差分析，组间比较采用SNK法。采用多因素非条件Logistic回归分析SUI的危险因素。构建压力性尿失禁θ值的ROC（Receiver operating characters，ROC）曲线，利用曲线下面积判断θ值是否有诊断价值，根据曲线特性初步确定诊断界值。以α=0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组间超声测量指标分析

四组间比较见表1。正常对照组、轻度SUI组、中度SUI组、重度SUI组的Mu、θ值依次增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；中度 SUI组与重度 SUI组ΔDx大于正常对照组与轻度SUI组，SUI患者ΔDy均大于正常对照组，中度SUI组与重度SUI组ΔDy均大于轻度SUI组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明张力状态下，随着SUI程度的加重，女性膀胱尿道连结部在盆底的移动位置逐渐偏向后下，以重度SUI为著。

2.2 正常对照组与SUI患者一般资料比较

见表2，结果显示SUI患者年龄、BMI、孕次、产次及绝经率均高于正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 各变量与SUI关系的多元Logistic回归分析

以SUI为因变量（0=未患病，1=患病），以赋值后的年龄、BMI、孕次、产次、绝经、ΔDx、ΔDy、Mu、θ为自变量，进行Logistic回归，其中年龄、BMI、孕次、产次、ΔDx、ΔDy、Mu、θ 赋值为连续变量， 已绝经赋值为0，未绝经赋值为1。结果显示年龄、BMI、ΔDy、Mu、θ为SUI发生的影响因素，且因变量θ的标准化回归系数绝对值最大，说明变量θ对SUI相对影响最大，可以作为诊断SUI的最佳诊断指标（表3）。

2.4 θ值诊断SUI的ROC曲线分析

表1 四组间超声测量指标分析

表2 正常对照组与SUI患者一般资料比较

表3 SUI多因素非条件Logistic回归分析

结果显示曲线下面积为0.92，Youden指数最大值 0.64，对应的 θ 值为 21.5°，以此为界点诊断 SUI的敏感度、特异度、阳性预测值均较高，分别为80.8%、83.1%、88.3%， 是能较好地诊断 SUI的参考指标（图2）。

图2 θ值诊断SUI的ROC曲线分析。Figure 2.ROC curve analysis of θ value for diagnosis of SUI.

3 讨论

正常情况下，女性盆底凭借完整的盆底支持系统维持正常的盆底功能，但若出现结构或功能异常即可引发盆底功能障碍性疾病。研究[3-5]表明约20%左右的女性患有不同程度的膀胱膨出和SUI，而在中老年女性中，约一半的女性患有不同程度的SUI。

目前，临床上主要根据患者症状、体格检查、尿动力学检查、影像学检查等诊断SUI。其中症状、体检受主观因素影响较大；尿动力学检查操作过程繁琐、受多种因素影响且对检查医生经验要求高；影像学检查中的超声具有良好的软组织分辨力，能够通过对尿道、膀胱及其周围组织结构位置、形态及功能的显示鉴别诊断SUI并评价其治疗效果，且具有无辐射、简单方便、价格低廉、重复性好等特点越来越受到广大国内外学者的关注[6-7]。

膀胱颈为膀胱的最下部分，下连尿道，在此部分，膀胱各层肌肉相互交叉形成肌肉襻，即膀胱内括约肌，女性膀胱颈直接与尿生殖膈相连[8]。国内外相关文献报道，超声观察膀胱对SUI有一定的诊断价值[9-11]。因此对不同程度SUI患者膀胱颈进行观察，分析其危险因素，并寻找最佳超声诊断界值，为临床早期干预，以降低SUI的发生率，改善其生活质量有重要意义。

本研究中正常对照组、轻度SUI组、中度SUI组、重度SUI组的Mu、θ值依次增加，表明SUI患者膀胱颈的活动度大，且在SUI严重的患者更为明显，提示膀胱颈的高活动性是SUI发生、发展的重要机制，与皮艳敏[8]的研究结果一致。其原因主要是SUI患者膀胱尿道周围结构变松弛，支持力减弱，腹压增加时，膀胱颈周围结构支撑不足致使其活动度加大，使尿道不能有效关闭抵抗膀胱压力从而导致SUI。

另外本研究中，轻度SUI组女性的膀胱颈后移较正常对照组女性不明显，重度SUI组女性的膀胱颈后移及下移较中度SUI组女性不明显，提示SUI发展到一定程度时，会发生膀胱颈后移距离加大，但如果再继续发展时，膀胱颈后移及下移距离不再发生明显变化，其原因可能是随着SUI程度的增加，女性盆底受到的损伤程度加重，膀胱、尿道周围的支撑力减弱，静息状态下膀胱颈的位置发生变化，偏向后下，从而导致张力状态下移动度不明显。

已有报道[9]表明年龄及高BMI是女性SUI的危险因素，主要原因是女性雌激素作用于尿道平滑肌与上皮层之间的黏膜层血管，使其血流丰富、黏膜柔软且厚实从而产生黏膜封闭作用。①年龄：随着年龄的增加女性体内雌激素减退，使尿道及膀胱三角区黏膜下静脉变细，血液供应减少，尿道及盆底肌肉萎缩，支持力减弱，黏膜封闭作用减弱，最终导致SUI的发生；②高BMI：肥胖患者则是由于长期的腹压增加，盆底结构支持功能减弱致使膀胱颈及近端尿道活动性增高，尿道内压与增大的腹内压之间的平衡无法维持，导致尿液的漏出。经多元Logistic回归分析显示年龄、高BMI均在回归方程中，表明其为SUI发生的独立危险因素，与卢燕燕等[10]和江江等[11]的部分研究结果一致。本研究与鲍颖洁等[12]的研究结果不完全一致，可能是由于研究人群较局限，或样本量较少有关，将加大样本量进行进一步研究。

本研究中ΔDy、Mu、θ的回归系数均较高，这也进一步表明了SUI患者存在明显的解剖学异常改变，其主要表现是膀胱颈的高活动性，与毛永江等[13]的研究结果一致，证实了SUI的发生与尿道周围支持存在缺陷有关。由于θ的标准化回归系数绝对值最大，说明θ对SUI的相对影响最大，因此以θ作为诊断SUI的最佳超声诊断指标，ROC曲线分析θ值为21.5°时，具有较高的灵敏度、特异度及阳性预测值，因此可作为最佳诊断界值。

综上所述，经会阴超声可以清晰显示女性盆底的结构，年龄及高BMI的增加是SUI发生的独立危险因素，随着SUI程度的增加，膀胱尿道连接部的活动性明显增加，张力状态下ΔDy、Mu及θ均可作为SUI的超声诊断指标，其中θ可作为最佳诊断指标，为临床SUI的诊断及早期干预提供依据。