艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎与其合并肺结核的CT诊断

岳炫彤 ，邬颖华 ，王 涛 ，张荣萍 ，周朝鑫 ，汪 悦 ，杨 阳

（1.凉山州第一人民医院放射科，四川 西昌 615000；2.四川省成都中医药大学，四川 成都 610075）

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒 （Human immunodeficiency virus，HIV）侵入人体后攻击和杀伤免疫系统的T淋巴细胞，从而破坏人体的免疫系统，使感染者发生各种机会性感染和肿瘤等的疾病。卡氏肺孢子菌肺炎 （Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）可引起潜在致命性肺炎，是艾滋病（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS） 患者最常见合并症之一[1]，也是AIDS最主要的死亡原因[2]。肺结核（Pulmonary tuberculosis，TB） 是当前全球 HIV感染者中最常见的机遇性感染，HIV感染者发生TB的相对危险是非感染者的20～40倍[3-4]。两者的治疗不同，对临床诊断及鉴别诊断提出了更高的要求。CT作为肺部主要的影像学检查手段，其CT征象是否有助于两者的诊断与鉴别诊断有待研究。本研究拟通过回顾性分析16例AIDS合并PCP与36例AIDS合并TB的CT表现，探讨两者的CT诊断与鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择凉山彝族自治州第一人民医院2015年2月—2017年10月经临床及实验室确诊的16例AIDS合并PCP与36例AIDS合并TB患者的CT及临床资料进行回顾性分析。其中AIDS合并PCP组男13例，女3例，年龄13～66岁，平均37岁。AIDS合并TB组男32例，女4例，年龄17～51岁，平均34岁。上述患者经抗HIV及磺胺甲恶唑、抗结核等药物治疗，临床及影像表现有所好转。

1.2 检查方法

所有患者均行CT扫描检查。CT机型为Emotion16（2010）CT 或 Optima CT660。 扫描参数：电压13.0 kV，电流 25 mA，采集层厚 5 mm，螺距 1。 扫描范围从肺尖至肺底。胸部CT采用肺窗和纵隔窗分别显示。

1.3 诊断标准

AIDS及PCP诊断依据 《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）[5]。

PCP诊断标准：①经痰液检查、支气管肺泡灌洗化验或支气管镜活检发现肺孢子虫的包囊或滋养体；②发热、干咳、呼吸困难等表现；③肺部阳性体征少；④血气分析提示低氧血症，血乳酸脱氢酶升高；⑤磨玻璃影、肺间质性改变等典型胸部影像学表现；⑥抗PCP治疗有效。

TB的诊断标准：①痰、胸腔积液结核分枝杆菌阳性或淋巴结、胸膜、肺组织活检证实结核感染；②结核毒血症状；③PPD试验阳性；④肺内多形性改变等典型肺结核表现；⑤抗结核治疗有效。

1.4 阅片与分析

影像资料由两位本科室从事影像诊断的高年资医师共同阅片，对CT图像病灶分布及磨玻璃影、网状条索影、斑片实变影、结节影、空洞囊状影、胸膜增厚、胸腔积液、肿大淋巴结等影像表现分析，最终得出一致的诊断意见。

1.5 统计方法

采用列联表卡方检验或卡方校正检验，比较两种疾病各种影像表现差异有无统计学意义，检验水准 0.05。

2 结果

2.1 AIDS 合并 PCP

两肺多叶病变16例，以中央部或肺门对称性分布为著。主要表现双肺磨玻璃样影14例（图1）；网格状/条索状间质样改变13例（图2），斑片影/实变影10例（图3），结节影6例，空洞/囊状影6例，胸膜增厚6例，胸腔积液2例，6例出现纵隔淋巴结肿大（表1）。

2.2 AIDS 合并 TB

主要表现双肺多叶受累36例，多数呈双肺散在分布，同时只累及双肺上叶及下叶背段8例，累及其他叶段（非好发部分）26例。主要表现多发结节影32例（图4），以粟粒样结节影多见17例，斑片影/实变影 22例（图5），胸膜增厚 24例（图6），磨玻璃影 5例，网状影/条索影17例，空洞/囊状影11例，胸腔积液12例，增强扫描可见斑片影不均匀强化 （图7），25例出现纵隔多发淋巴结肿大、环形强化 （图8，9 和表1）。

2.3 二组病例CT征象的对比

二组病例CT征象的对比见表1。

表1 AIDS合并PCP与AIDS合并TB的CT对比

3 讨论

3.1 流行病学与临床特点

图1～3 AIDS合并PCP。图1：双肺弥漫磨玻璃样影。图2：双肺网格状/条索状间质样改变（黑箭）。图3：双肺斑片影/实变影（黑箭）。Figure 1～3.AIDS combined with PCP.Figure 1：Diffusely ground glass-like shadow of both lungs.Figure 2：Gridding/stripe interstitial changes of both lungs(black arrow).Figure 3：Spot shadow/solid shadow of both lungs(black arrow).

图4～9 AIDS合并TB。图4：双肺多发粟粒样结节影（黑箭）。图5，6：不典型分布的致密影及结节影（黑箭）。图5，7：同一病例肺窗及增强扫描纵隔窗：增强扫描左肺上叶斑片影及纵隔肿大淋巴结可强化（黑箭、白箭）。图8：纵隔多发肿大淋巴结（黑箭）。图9：增强扫描肿大淋巴结环形强化。Figure 4～9.AIDS combined TB.Figure 4：Multiple miliary nodules of both lungs(black arrow).Figure 5，6：Dense and nodular shadows of atypical distribution(black arrow).Figure 5，7：The same patient’s pulmonary window and enhanced scanning mediastinal window：Patch shadow and mediastinal enlarged lymph node of the left upper lobe enhanced(black arrow，white arrow).Figure 8：Multiple enlarged lymph nodes of mediastinum(black arrow).Figure 9：Circular enhancement of enlarged lymph nodes.

AIDS是由HIV感染导致人类免疫系统功能严重受损的疾病。在本地区AIDS处于快速发展阶段，感染人数多，构成和流行形式复杂。AIDS病例的PCP常隐匿起病，致死率高，约85%的晚期AIDS患者合并PCP，CD4细胞小于 200/μL时，PCP发病率明显增加[7]。AIDS合并TB死亡危险高，慢性咳嗽、发热及夜间盗汗，特异性低，抗酸杆菌痰涂阳性率低，诊断常有困难，Kramer等[8]发现48%TB病例诊断延迟。目前PCP肺炎主要依靠导痰、肺泡灌洗液及肺穿刺活检等获得病原学确诊，TB主要依靠结核菌素试验阳性、痰涂片及抗酸杆菌培养等。上述确诊方法耗时长、部分有创且阳性率低，典型的CT表现有助于早期诊断、治疗及临床转归。

3.2 AIDS合并 PCP的CT特点

本研究结果显示16例AIDS合并PCP的病例在影像表现上绝大部分出现磨玻璃影、网状影/条索影，概率＞80%，大部分出现斑片影/实变影，概率＞60%。AIDS合并PCP 16例呈两肺多叶病变，以中央部或肺门对称性分布为著；14例出现双肺散在或弥漫磨玻璃影，部分密度较浅淡；10例混杂有斑片影及小片实变影；13例出现网格状影及条索影。特征性CT征象为两肺对称性磨玻璃密度影[9]，正常肺与病变形成“马赛克”征[10]，另一常见征象是叠加的小叶间隔及小叶内线增厚，CT图像上表现为网格状及线条状高密度影，形成“铺路石”征[11]。上述改变与肺泡及间质的渗出和细胞浸润等病理改变[10]有关，本次研究与多数研究[9-11]结果较一致。AIDS合并PCP本次研究病例有6例出现结节影，但密度、分布不均，并未出现较典型粟粒样结节影。其它征象如空洞/囊状影、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液相对少见且无特异性。

3.3 AIDS合并TB的CT特点

本研究结果显示36例AIDS合并TB的病例在影像学表现上绝大部分表现多发结节影，以粟粒性结节为主，概率＞80%，大部分表现纵隔肿大淋巴结、斑片影/实变影及胸膜增厚，概率＞60%。AIDS合并TB中36例表现为双肺多叶受累，多数呈双肺散在分布，同时只累及双肺上叶及下叶背段8例，累及其他叶段（非好发部分）26例。AIDS合并TB较常见的CT表现为纵隔淋巴结肿大、不典型致密影及粟粒样结节影，这些影像学表现与免疫力下降有关[12]。本研究显示32例呈多发结节影，17例呈粟粒样结节影，22例显示斑片影/实变影，25例出现纵隔淋巴结肿大，24例显示胸膜增厚。本研究结果与多数文献报道一致[13-15]。其它征象如磨玻璃影、网状影/条索影及空洞/囊状影相对少见且无特异性。

3.4 鉴别诊断

PCP组病变累及双肺多叶以中央部或肺门对称性分布为著，TB组双肺多叶受累，多数呈双肺散在分布，以非结核好发部位为著。二组病例在病变CT特征上存在差异：两组在磨玻璃影、网格状/条索状影、结节影、纵隔淋巴结肿大及胸膜增厚等CT表现上有差异，磨玻璃影及网格状/条索状影两种表现上PCP组多于TB组，而在多发结节影、纵隔淋巴结肿大及胸膜增厚等表现上TB组多于PCP组。

综上所述，虽然AIDS合并PCP与AIDS合并TB影像学表现均呈多形性，但两种疾病在好发部位及影像表现上均有各自的特征性，掌握其特征性CT表现有助于鉴别诊断。