MRI评估生育及未生育女性髂尾肌形态和功能

潘冬刚，陆好悦，吴旭楠，单秀红*，耿兴东，唐志洋，卢 超，何光剑，程 千

(1.江苏大学附属人民医院医学影像科，江苏 镇江 212002；2.江苏大学医学院临床医学系，江苏 镇江 212013；3.江苏大学附属江滨医院骨关节外科，江苏 镇江 212001)

肛提肌由髂尾肌和耻尾肌两部分组成，对盆腔器官起主要支持作用，并参与排便、排尿和控制分娩节律[1]。分娩时，肛提肌向前下倾斜，起旋转胎头的作用。髂尾肌起于坐骨棘和肛提肌腱弓的后部，在耻尾肌下方汇合于肛尾缝，止于尾骨侧缘和肛尾韧带[2], 参与控制自主排尿[3]。本研究评价MRI观察女性妊娠及自然分娩过程对髂尾肌形态和功能影响的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年10月—2017年9月于社区及本院职工中招募健康女性志愿者，其中健康经产妇50名(生育组)，未生育健康女性17名(未生育组)。生育组年龄24～45岁，平均(36.1±5.7)岁；均为产后1年以上初产妇；其中包括自然分娩24名(自然分娩亚组)，剖宫产26名(剖宫产亚组)；均无盆腔功能障碍性疾病及盆腔手术史。未生育组年龄21～32岁，平均(25.8±2.6)岁，均无盆腔功能障碍症状、妊娠史、流产史及盆腔手术史。以盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantification, POP-Q)分度法[4]为标准，所有受试均无盆腔脱垂表现。本研究经江苏大学附属人民医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用联影uMR 1.5T超导型MR系统，腹部6通道相控阵线圈。检查前0.5 h嘱受试者排空膀胱及直肠，并饮水200～300 ml，使膀胱呈半充盈状态。检查时训练受试者做用力增加腹压动作，并令其双腿轻度外旋外展，于其膝下放置海绵垫使腿部保持平稳舒适。对受试者于自然和增加腹压两种状态下行髂尾肌MR扫描。自然状态下，先行矢状位FSE序列T2W扫描，轴位扫描方向平行于正中矢状位图像所示耻骨直肠肌走行方向，范围自S5下缘至耻骨联合下缘；冠状位扫描平行于直肠肛管长轴，范围自耻骨联合前缘至尾骨后缘。扫描序列：FSE序列T2W，TR 4 200～4 600 ms，TE 70～80 ms，翻转角150°，层厚3～4 mm，层间距0.6～0.8 mm；平衡稳态自由进动(balanced steady state free precession, BSSFP)序列，TR 5.5～7.0 ms，TE 2.8～3.5 ms，翻转角75°，层厚4 mm，层间距0.8 mm。增加腹压状态下行轴位、冠状位和矢状位BSSFP序列T2W扫描，成像参数及范围与自然状态相同。

1.3 图像分析 由影像科1名主治医师和1名副主任医师分别进行测量分析，取其平均值为最终结果。测量指标：①髂尾肌厚度(iliococcygeus thickness, ICT)，于冠状位BSSFP T2WI肛管正中层面及前后相邻层面测量左右侧髂尾肌中部和两端厚度，取其平均值；②冠状位髂尾肌角度(coronal iliococcygeal angle, cICA)，于冠状位FSE T2WI肛管正中层面勾画两侧髂尾肌与肛提肌板的交点与髂尾肌弧形部的切线，分别测量此切线与水平线的夹角(图1)；③矢状位髂尾肌角度(sagittal iliococcygeal angle, sICA)，选择距离正中矢状面2.4 cm的左右两层图像，勾画髂尾肌与肛尾韧带的交点与髂尾肌弧形部的切线，测量此切线与水平线的夹角(图2)。自然状态和增加腹压状态下测量采用相同方法。

DOI：10.13929/j.1003-3289.201710106

图1 cICA测量示意图 图2 sICA测量示意图

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验比较两组间ICT、cICA和sICA的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

BSSFP序列T2WI中，髂尾肌呈均匀等信号，冠状位两侧髂尾肌为向上突起的穹顶样或接近水平位的横行线样结构，矢状位呈水平前后走行，中部略向下凹陷呈弧形(图3、4)。

自然状态及增加腹压状态下，生育组与未生育组、生育组中自然分娩亚组与剖宫产亚组双侧ICT差异均无统计学意义(P均>0.05，表1、2)。

自然状态下，生育组与未生育组右侧和双侧平均sICA差异有统计学意义(P均<0.05，表1)，自然分娩亚组与剖宫产亚组双侧平均sICA差异均有统计学意义 (P=0.042，表2)；生育组与未生育组、自然分娩亚组与剖宫产亚组其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。

增加腹压状态下，生育组与未生育组左、右侧sICA和双侧平均sICA差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)，左、右侧cICA及双侧平均cICA差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)；自然分娩亚组与剖宫产亚组各参数差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。

3 讨论

既往研究[5-6]报道，女性生育后髂尾肌有不同程度损伤，但对于损伤是由妊娠还是自然分娩过程所致并无统一认识。本研究采用MRI量化分析髂尾肌形态及功能，探讨女性妊娠及自然分娩过程对髂尾肌的影响。

表1 两种状态下生育组与未生育组ICT、cICA及sICA比较(±s)

表1 两种状态下生育组与未生育组ICT、cICA及sICA比较(±s)

状态ICT(mm)右侧左侧cICA(°)右侧左侧双侧平均sICA(°)右侧左侧双侧平均自然状态 生育组3.73±0.843.73±0.7926.17±8.8326.90±8.0226.54±8.4027.74±10.5528.35±11.1328.04±10.79 未生育组3.57±1.013.46±0.7027.07±6.8428.01±9.7627.54±8.3120.29±5.5524.05±7.1322.17±6.57 t值-0.636-1.2430.3830.4630.603-2.774-1.488-2.986 P值0.5270.2180.7030.6450.5480.0070.1420.003增加腹压状态 生育组2.75±0.672.78±0.5646.87±11.5347.96±10.8347.42±11.1446.19±10.9949.78±13.6847.98±12.47 未生育组2.85±0.792.71±0.5943.62±9.9943.06±10.4843.34±10.0934.85±9.1440.44±11.6737.64±10.71 t值0.536-0.411-1.036-1.625-1.886-3.826-2.517-4.320 P值0.5940.6820.3040.1090.061<0.0010.014<0.001

图3 受检者22岁，未生育，MRI示髂尾肌(箭) A.自然状态冠状位T2WI； B.增加腹压状态冠状位BSSFP序列图像； C.自然状态矢状位T2WI示右侧髂尾肌； D.增加腹压状态矢状位BSSFP序列图像示右侧髂尾肌 图4 受检者28岁，已生育，MRI示髂尾肌 增加腹压状态冠状位(A)和矢状位(B)BSSFP序列图像示髂尾肌角明显增大(箭)

状态ICT(mm)右侧左侧cICA(°)右侧左侧双侧平均sICA(°)右侧左侧双侧平均自然状态 自然分娩亚组3.84±0.923.87±0.8826.06±10.6025.95±9.5826.01±9.9929.79±11.8130.87±13.1130.32±12.36 剖宫产亚组3.63±0.773.59±0.7126.27±7.0327.78±6.3427.02±6.6725.85±9.0426.02±8.5625.93±8.72 t值-0.895-1.2300.0800.8030.603-1.329-1.559-2.065 P值0.3750.2250.9360.4260.5480.1900.1260.042增加腹压状态 自然分娩亚组2.73±0.462.76±0.3847.76±12.1950.18±11.1948.97±11.6547.78±11.1852.29±12.9650.04±12.19 剖宫产亚组2.77±0.302.80±0.7046.05±11.0645.92±10.2645.98±10.5644.72±10.8147.46±14.1646.09±12.55 t值0.2200.281-0.520-1.405-1.345-0.985-1.255-1.593 P值0.8270.7800.6060.1670.1820.3300.2160.114

3.1 髂尾肌形态及功能 髂尾肌位于肛提肌中后部，两侧在肛尾缝处融合，形成近似漏斗样形态[7]。妊娠及分娩时，腹腔压力增大，可能导致髂尾肌松弛或收缩功能下降，致cICA和sICA增大，使髂尾肌呈漏斗样。cICA主要反映髂尾肌所承受的向外下方的压力，sICA主要反映向后下方的压力。髂尾肌有支撑内脏器官的作用，妊娠及分娩时盆腔压力增大，髂尾肌损伤严重可造成女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)及压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)[8-9]。

3.2 生育与髂尾肌损伤的关系 研究[10]报道妊娠和分娩是造成髂尾肌损伤的重要因素，也是造成POP及SUI等的主要原因。李娜等[11]对51名初产妇于经阴道分娩6个月后行MR检查，发现盆底肌肉中髂尾肌损伤最常见，认为可能与妊娠等增加腹压的因素造成持续、慢性损伤有关。白云等[12]采用超声观察46名女性自然分娩后的肛提肌，发现自然分娩后早期(6～8周)肛提肌收缩能力较差，至产后6个月收缩功能可恢复正常。为避免多次妊娠和分娩的影响，本研究中生育组纳入的受试者均为初产后1年以上的健康志愿者。本研究结果显示，自然状态下生育组右侧sICA和双侧平均sICA均大于未生育组(P均<0.05)，提示妊娠和分娩可导致髂尾肌后下部松弛，以右侧为著，可能与孕妇睡眠时多采用右侧卧位有关；增加腹压状态下，生育组sICA均大于未生育组，而cICA差异无统计学意义，提示妊娠可导致髂尾肌后下部收缩功能减弱，而对髂尾肌外下部的形态和功能无明显影响，可能与孕妇妊娠期站立及行走时体位重心的改变有关。

3.3 妊娠与髂尾肌损伤的关系 既往研究[13]报道多为针对未生育与自然分娩女性肛提肌各组成肌的研究，而对髂尾肌损伤与妊娠及自然分娩关系的报道鲜见。本研究根据分娩方式不同，将生育组分为剖宫产亚组和自然分娩亚组；剖宫产亚组可排除分娩过程的影响，髂尾肌所受影响主要由妊娠所致。自然状态下，本研究自然分娩亚组双侧平均sICA大于剖宫产亚组；增加腹压状态下，两亚组间cICA和sICA差异均无统计学意义，提示自然分娩仅导致髂尾肌后下部松弛，而生育组女性髂尾肌形态和功能损伤主要由妊娠过程导致。

本研究的不足：①样本量较少，对于分娩方式、妊娠等与髂尾肌损伤的确切关系和发病机制需扩大样本量进一步研究；②未对同一受试者进行生育前后对照研究，不能排除髂尾肌变异对研究结果的影响。

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