超声引导射频消融治疗甲状腺微小癌疗效分析

田海英，马 宁，徐 栋，吴 洁

(1.贵州省人民医院超声科，2.血管甲状腺外科，贵州 贵阳 550002；3.浙江省肿瘤医院超声科，浙江 杭州 310022)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201708154

近年来，甲状腺微小癌的发病率呈明显上升趋势[1-2]。国内多数甲状腺微小癌患者会选择外科手术治疗，但手术可能出现一系列并发症，如永久性复发性喉神经损伤或甲状旁腺损伤，需终身用药，以及永久性的颈部瘢痕等[3-5]。目前，射频消融(radiofrequency ablation, RFA)技术为一种应用前景良好的微创治疗方法，具有操作简便、侵袭性小、凝固范围稳定、安全性高、成本效益比更合理等优点，可在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留正常的腺体组织。本研究探讨超声引导RFA治疗甲状腺微小癌的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年9月—2016年7月于浙江省肿瘤医院住院治疗的甲状腺微小癌患者18例，共22枚结节，其中男7例，女11例，年龄28～61岁，平均(43.6±10.2)岁。治疗前患者均未接受手术或放射性碘等治疗。所有患者RFA前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 设备与器材 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，9L-D线阵探头和ML6-15D超高频探头，频率9～15 MHz。StarMed射频消融仪，采用VIVA可调变射频消融针及配套射频消融功率发生器，其最大输出功率200 W，配杆长20 cm、外径17G、尖端工作段为0.5～1.0 cm可选择射频电极针，针杆内冷水循环(流速30 ml/min，水温低于21℃)，另附回路电极贴。超声造影剂采用声诺维，先注入5 ml生理盐水，振荡均匀成混悬液，经手背浅静脉快速团注，剂量0.96 mg/ml，共约1.5 ml，随后注入5 ml生理盐水。

1.2.2 方法 患者取仰卧位，颈部后屈过伸以充分暴露颈部。常规消毒、铺巾，超声引导下采用2%利多卡因局部麻醉，启动RFA系统，采用“固定消融技术”，将消融针固定于结节中央部位持续对其消融。消融功率一般由小至大逐渐调节。当选择裸区长0.5 cm时，射频功率从15～20 W开始消融；当选择裸区长1 cm时，射频功率从30～50 W开始消融。如患者无明显不适反应，可缓慢增大功率，但不超过50 W。如果患者在消融过程中感到疼痛难忍或有明显不适，可降低功率或暂停消融。当结节完全被强回声覆盖时即停止消融，一般消融范围超过结节边缘1～2 mm。

1.2.3 超声检查 RFA前和RFA后即刻、1、3、6、12、24个月行CEUS检查评估消融结节体积和体积缩小率(volume reduction rate, VRR):VRR=(消融前结节体积-消融后结节体积)/消融前结节体积×100%。所有患者均于各随访时间点监测甲状腺功能，主要包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和PTH等。消融后即刻行CEUS评估消融情况：当无造影剂灌注的充盈缺损完全覆盖并超过原结节边缘1～2 mm，至少达120%消融，判定为结节完全消融；若结节内仍有造影剂灌注、提示残余灶，可补充消融直至完全消融。在消融过程中询问患者的疼痛及发音情况，判断是否损伤喉返神经。术毕嘱局部按压30～60 min。记录消融时间、消融针数及并发症情况等。术后6 h内禁食，并密切监测生命体征。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学分析软件，正态分布计量资料以±s表示，对每个随访时间点的消融结节体积、VRR、甲状腺功能检查行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者中，结节一次性完全消融率达100%。RFA前结节体积为0.01～0.23 ml，平均(0.08±0.07)ml。RFA后1个月[(0.50±0.33)ml]、3个月[(0.17±0.16)ml]、6个月[(0.04±0.07)ml]、12个月[(0.004±0.020)ml]、24个月[(0.001±0.006)ml]结节体积分别与RFA后即刻[(1.53±0.67)ml]相比，差异均有统计学意义(P均<0.05)；RFA后24个月结节体积较RFA后即刻平均缩小(1.52±0.64)ml。RFA后1个月[(66.66±20.46)%]、3个月[(87.86±10.55)%]、6个月[(91.88±3.25)%]、12个月[(96.29±3.36)%]、24个月[(99.26±3.13)%]VRR分别与RFA后即刻相比，差异均有统学意义(P均<0.05)。RFA治疗后所有患者均未发生喉返神经损伤、出血等严重并发症。RFA后随访期间，共20枚结节基本消失，且未发现可疑颈部转移性淋巴结(图1)。

RFA前和RFA后即刻1、3、6、12、24个月所有患者的TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和PTH均在正常参考值范围内，与RFA前比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

近年来，随着超声仪器分辨率的不断提高，甲状腺微小癌的检出率呈逐年上升趋势，已成为临床最常见的疾病之一。甲状腺微小癌传统采用外科手术治疗，但具有一系列并发症，且颈部会留有永久性瘢痕。RFA治疗具有操作简便、微创、凝固范围稳定、安全性高、恢复快等优点，已发展成为最具应用前景的微创治疗方法[6-7]，可作为甲状腺微小癌非外科手术治疗的选择方法之一。

图1 患者女，39岁，甲状腺微小癌RFA A.RFA前超声引导针吸细胞学检查证实为乳头状癌； B.RFA前病灶大小0.74 cm×0.59 cm×0.61 cm，弹性成像显示结节质地较硬(箭)； C.RFA后即刻消融区域1.35 cm×1.09 cm×1.21 cm，明显覆盖原病灶(箭)； D.RFA后弹性成像示结节质地较硬，超声弹性成像应变率比值为0.25； E.RFA后3个月CEUS示病灶约0.60 cm×0.35 cm×0.38 cm，较前明显缩小； F.RFA后6个月，常规超声提示结节基本消失(箭)

甲状腺体积小、毗邻关系复杂，RFA时存在一定风险，可能发生喉返神经损伤、出血等并发症，但也与结节位置相关，如位于腺体中央或毗邻甲状腺前被膜的结节消融风险较低，而毗邻甲状腺后包膜的结节消融风险较高。有学者[8-10]报道，采用RFA消融甲状腺良性结节30例患者中仅1例发生声音改变、血肿、呕吐等，多在随访1个月内恢复正常，并未见危及生命的并发症和后遗症。刘玉江等[11]对308例患者共324个结节均成功完成消融，术后均未发生永久性喉返神经损伤，未见气管、食管损伤等严重并发症。本研究18例患者RFA后均未发生喉返神经损伤、出血等严重并发症。甲状腺RFA后发生喉返神经损伤的概率仅1%，但却是最严重的并发症[12]，多数患者在3个月内可恢复正常[13]。其他并发症如血肿、颈部疼痛等可通过压迫和注射2%利多卡因避免。进行消融风险评估，有助于在RFA前预测可能发生的并发症。

本研究中22枚结节的平均体积由RFA后即刻的(1.53±0.67)ml缩小至(0.004±0.020)ml，平均缩小(1.52±0.64)ml。其中20枚结节基本消失。随着随访时间的延长，结节体积逐渐缩小，结节VRR则逐渐增大，表明RFA治疗甲状腺微小癌安全、有效。分析原因，一方面是本组患者结节较小，故RFA后VRR较明显；另一方面，RFA前结节内回声均匀，消融过程中热量传递均匀，凝固性坏死组织分布均匀，所以RFA后坏死组织可较好地被机体免疫吞噬吸收。

RFA原理是使结节细胞蛋白质变性而发生凝固性坏死，但在RFA过程中也可损伤周围正常甲状腺组织。因此，在RFA前后有必要检查甲状腺及甲状旁腺功能，以评价RFA对甲状腺及甲状旁腺功能的影响。Baek等[14-15]报道，RFA治疗甲状腺结节一般不影响甲状腺功能，但RFA前需检查其功能正常。短暂的甲状腺功能亢进是RFA后并发症，一般不出现明显的临床症状，且在1个月内可恢复[16-17]。本研究18例患者RFA前后甲状腺功能均正常，均未出现PTH及血清钙、磷水平变化，表明RFA对本组患者的甲状腺功能无显著影响。

目前，有关RFA治疗甲状腺微小癌的研究[18]结果显示，RFA治疗甲状腺微小癌安全性高、疗效好，无危及生命的并发症，与外科手术相比，其对患者的损伤更小，风险更低，恢复更快。目前，RFA治疗甲状腺微小癌仍处于初步阶段，仍需进一步完善，主要有以下几个方面：①浙江省抗癌协会及浙江省肿瘤医院牵头制定的相关专家共识已出台[19]，有待建立国内统一的操作指南，对RFA治疗适应证、禁忌证、术前准备、操作规范、术后疗效评估及并发症处理等进行规范化及标准化；②可联合其他技术，减少操作失误对周围其他重要组织造成的损伤，如引入计算机三维立体定位技术等，可进行深入研究；③RFA技术不止一种，各技术之间的相互对照研究相对较少，与外科手术、腔镜手术的临床对照研究也较少，有待深入探讨。

综上所述，超声引导RFA治疗甲状腺微小癌具有微创、安全性和可行性高，且价格低廉，易于被患者接受，有望成为治疗甲状腺结节的主要手段之一。

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