数字乳腺断层摄影诊断致密型乳腺无钙化肿块

边甜甜，吴增杰，林 青，崔春晓，李丽丽，苏晓慧，费 洁，孟菲菲，王聪聪

(青岛大学附属医院乳腺影像科，山东 青岛 266100)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201702037

近年来，乳腺疾病发病率及患者死亡率逐年升高，并呈年轻化趋势，乳腺癌的防治已成为中国女性恶性肿瘤防控的重点。数字乳腺X线摄影(digital mammography, DM)已被广泛用于乳腺疾病的筛查，但对致密性乳腺病变的漏诊率高，使其应用受限[1-2]。亚洲女性致密性乳腺占多数。数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)及超声检查可显示被正常腺体掩盖的病变，提高对致密型乳腺肿块病变的检出率及诊断准确率，降低漏诊率[3-4]。本研究采用DBT、DM和超声检查，分析3种检查手段对致密型乳腺无钙化肿块的检出率及诊断符合率，评估DBT在该类乳腺肿块中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2014年3月于我院经手术病理证实的1 522例乳腺疾病患者的DBT、DM及超声检查资料，参照美国放射学会(American College of Radiology, ACR)乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分类标准，排除243例密度分型为Ⅰ类及Ⅱ类患者以及135例表现为钙化、结构扭曲及非对称密度影患者，最终纳入1 144例，均为女性，年龄30～82岁，中位年龄47岁；均以临床触诊发现乳腺肿块就诊，入院超声检查可探及肿块病变。

1.2 仪器与方法 采用Hologic Selenia Dimensions DM机，在患者可耐受的情况下对乳房进行标准压迫，根据乳腺腺体量进行自动曝光。采用Combo模式摄影，同时摄取患侧乳腺DBT、DM检查的内外斜位和头足位片，在X线管-7.5°～7.5°范围内围绕乳房旋转，每旋转1°低剂量曝光1次。曝光完成后获得低剂量二维图像，经后处理，重建层厚1 mm的三维断层图像，同时获得DBT和DM图像。

采用Acuson S2000和EBU 7500彩色超声仪，探头频率10～14 MHz，对双侧乳腺行常规超声检查，采用脉冲多普勒判断血流情况并记录。

1.3 图像分析 由3名具有3～10年乳腺影像诊断经验的放射科医师在不知晓其他检查结果的情况下共同分析DBT及DM图像，由2名从事8年以上乳腺超声诊断工作经验的超声科医师共同分析超声图像。根据BI-RADS分类标准，评估3种检查方法对肿块的检出率、与术后病理检查的诊断符合率及诊断乳腺恶性病变的敏感度、特异度、假阴性率及BI-RADS分类。检出率=检出病变例数/总病例数×100%。术前判定为BI-RADS 2、3、4A类为良性诊断；术前判定为BI-RADS 4B、4C、5类为恶性诊断[5]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，采用χ2检验比较DB、DM及超声检查对病变的检出率、诊断符合率，采用有序多分类秩和检验比较3种检查的BI-RADS分类结果，P<0.05为差异有统计学意义；如差异有统计学意义，再采用McNemar检验两两比较对肿块的检出率、诊断符合率及BI-RADS分类，根据Bonferroni方法调整检验水准，P<0.016 7为差异有统计学意义。

2 结果

534例(534/1 144，46.68%)乳腺腺体致密度分型为Ⅲ型，610例(630/1 144，53.32%)腺体致密度分型为Ⅳ型。经手术病理证实，459例(459/1 144，40.12%)为良性病变(图1)，病灶直径(2.60±1.96)cm，其中纤维腺瘤255例、导管内乳头状瘤89例、腺病43例、炎症31例、叶状肿瘤22例、导管扩张13例、囊肿6例；685例(685/1 144，59.87%)为恶性病变(图2)，病灶直径(2.05±1.14)cm，其中浸润性导管癌506例、导管原位癌64例、浸润性小叶癌14例、其他恶性肿瘤101例。

DBT、DM及超声检查对致密型乳腺无钙化肿块的检出率和诊断符合率分别为86.62%(991/1 144)、77.80%(890/1 144)、99.65%(1 140/1 144)和83.92%(960/1 144)、75.00%(858/1 144)、94.67%(1 083/1 144；χ2=262.32、169.68，P均<0.05)，DBT与DM、DM与超声检查、DBT与超声检查的检出率和诊断符合率，差异亦均有统计学意义(χ2=54.05、246.03、143.16和66.24、213.51、70.54，P均<0.016 7)，超声对致密型乳腺无钙化肿块的检出及诊断符合率均优于DM及DBT。

3种检查方法对良性和恶性致密型乳腺无钙化肿块的检出率和诊断符合率见表1。DBT与DM、DBT与超声、DM与超声检查对良性病变的检出率及诊断符合率差异均有统计学意义(χ2=51.20、45.39，115.20和87.41、196.12、174.67，P均<0.01)，DBT与DM、DBT与超声、DM与超声检查对恶性病变的检出率差异均有统计学意义(χ2=5.64、26.04、46.02，P均<0.01)，超声对恶性病变的诊断符合率与DBT差异无统计学意义(χ2=0.08，P=0.78)，而DBT与DM、DM与超声差异均有统计学意义(χ2=12.90、17.63，P均<0.01)。DBT、DM及超声诊断乳腺恶性病变的敏感度、特异度、假阴性率分别为89.39%(312/349)、79.93%(231/289)、92.70%(432/466)，81.51%(648/795)、73.33%(627/855)、96.02%(651/678)和10.60%(37/349)、20.07%(58/289)、7.30%(34/466)。

3种检查对致密型乳腺无钙化肿块的BI-RADS分类结果见表2。3种检查对乳腺良性肿块的BI-RADS分类差异无统计学意义(χ2=0.57，P=0.75)，对乳腺恶性肿块的BI-RADS分类差异有统计学意义(χ2=51.01，P<0.01)，DBT与DM、超声检查与DM和DBT对乳腺恶性肿块的BI-RADS分类差异均有统计学意义(P均<0.016 7)，超声与DBT对乳腺恶性肿块病变的BI-RADS分类差异无统计学意义(P均>0.016 7)。

3 讨论

乳腺癌早期诊断及早期治疗尤为重要。常规乳腺筛查可使乳腺癌患者的死亡率降低20%～30%，但对于早期乳腺癌的漏诊率高达16%～30%[6]。既往研究[7]证实，DBT在乳腺癌的筛查和诊断中均优于传统DM，可显著提高病变的检出率及诊断符合率。此外，DBT对无钙化肿块、结构扭曲及非对称结构的检出率也较高。乳腺超声检查对于无钙化肿块的检出及诊断囊、实性病变均优于DM，尤其对于致密型乳腺及早期较小乳腺癌更具优势。

表1 DBT、DM及超声对良恶性致密型乳腺无钙化肿块的检出率及诊断符合率[%(例)]

表2 DBT、DM及超声对乳腺良恶性肿块病变的BI-RADS分类评估结果(例)

图1 患者女，43岁，乳腺纤维腺瘤 A.DM未见明确肿块影; B.DBT内外斜位示右侧乳腺上象限卵圆形肿块影，边界清; C.超声示右侧乳腺卵圆形低回声肿块，边界清，内部回声均匀; D.CDFI示肿块边缘少许血流信号

图2 患者女，42岁，浸润性导管癌 A.DM未见明确肿块; B.DBT内外斜位示右侧乳腺外上象限不规则形肿块，边界不清，边缘见毛刺; C.超声示右侧乳腺不规则形低回声肿块，边界不清，边缘见蟹足样突起; D.CDFI示肿块内部丰富血流信号

DBT及超声检查较DM可更容易、更准确地发现致密型乳腺无钙化肿块，减少漏诊，对中国女性致密型乳腺内无钙化肿块的诊断具有较高应用价值。本研究发现，DBT和超声均可显著提高诊断乳腺恶性病变的特异度，但超声对提高诊断乳腺恶性病变的敏感度较DBT更有优势。

本研究发现，DBT和超声较DM均能显著提高致密型乳腺良性无钙化肿块的检出率及诊断符合率。DBT及超声较DM对恶性病变的诊断符合率差异无统计学意义，原因是对于恶性无钙化肿块，病灶与腺体组织密度差异较大，病灶形状、边界、边缘的显示也较明显，有助于DM检出及诊断，故DBT及超声对恶性病变的检出无显著优势[8-9]。此外，DBT及超声较DM、超声检查较DBT对良性病变的检出率较诊断符合率具有更高的临床应用价值，原因是良性病变与致密的纤维腺体密度差异较小，DBT减轻了病变与腺体组织的重叠效应，对病变特征的显示也更直观，故DBT对于良性病变的诊断具有更大临床价值；而超声根据回声改变检出病变，不受腺体致密度的影响，同时对囊性病变或囊实性病变、导管内病变及炎性病变显示更清楚，诊断更明确，故对致密型乳腺良性无钙化肿块的检出及诊断较DBT及DM具有更高临床应用价值。

BI-RADS分类直接影响临床外科的处理原则，DBT相对于DM在一定程度上更易显示病灶边界、形状及边缘等特征，故DBT对乳腺病变BI-RADS分类较DM具有更高的临床价值[10-12]；而超声通过对病灶形状、内部回声、边缘及血流信号进行评估，进而初步推断病变类型，故DBT及超声对病变的BI-RADS分类均具有较大优势。

本研究的局限性：目前国内DBT技术尚未广泛应用于临床；DBT和DM检查与超声检查对相同病变的BI-RADS分类可能存在一定差异，使研究结果产生误差；样本量及病变类型有限。

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