血气分析与伤员伤情严重度的相关性研究

茹小虎 凌生林 叶彬 钟世虎

（宜宾市第一人民医院胸外科 四川 宜宾644000）

临床上需要借助有效的可重复操作的方法迅速有效地评估伤员的伤情严重度，做到及时有效地分诊，合理分配医疗资源，目前常用的有各类创伤评分方法，主要有改良创伤评分（RTS）、损伤严重度评分（ISS），并结合血常规、生化及凝血等血液生化检查，必要时辅助影像学检查。但是因为机体有代偿，在失血性休克期间，机体能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。人体代偿能短期内维持生命体征正常及各项指标正常，导致评分正常的伤员也会发生死亡，大型影像设备耽误时间及等待时间过长影响分诊、治疗。而将便携式血气分析仪用于甄别严重创伤伤员有很高的临床前景，乳酸等指标能有效地评估伤情及预判预后，现就42例伤员的血气分析研究结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：（1）2016年1月1—2016年12月31日宜宾市第一人民医院胸外ICU、普外ICU以及综合ICU收治的躯干伤伤员；（2）入院48小时内行血气分析者，研究伤员血气分析指标与创伤严重程度相关性。

1.2 方法

1.2.1 创伤严重程度采用RTS（Revised trauma score）和ISS（Injury severityscore）评分。其中RTS评分依据伤员刚入院时的血压、呼吸频率和神志计分计算。ISS评分待全面检查完成后医院专家组确定的最终诊断为依据进行。

1.2.2 血气分析方法 仪器：雅培血气分析仪，iSTAR 300全自动便携式血气、电解质和乳酸分析仪，主要检测动脉血气指标、乳酸、电解质、尿素氮等，具有简单的操作流程（床边操作、无需抗凝剂、采血量极少）、灵活满足需求（从采血到出结果仅需2分钟）、可靠的系统表现（无需专人保养和检测，任何人均可操作，简单的1-2-3操作步骤，内外部定标使结果更加可靠，全血检查无需分离血浆）。

1.3 统计方法

计量资料采用均数±标准差描述。对所有资料进行正态检验，对正态资料的相关的分析采用Pearson相关性分析，对非正态资料采用Spearman’s相关性分析。采用SPSS11.5进行统计分析。

2.结果

共有42例纳入研究，其中男性22例，女性20例；年龄14～81岁，平均47.5岁。全组伤员均经平片及CT明确诊断，无一例死亡，单纯胸部损伤7例，单纯颅脑损伤2例，多发伤33例，其中合并颅脑损伤7例，合并躯干损伤33例，合并四肢骨折7例，合并骨盆骨折6例，住院期间并发肺不张15例，肺部感染12例，下肢血栓3例，切口感染4例；受伤机制20例为重物砸伤，15例为高处坠伤并砸伤，7例为锐器伤。我们对这组病员进行住院的相关因素分析见表1，结果表明乳酸与RTS评分显著相关（P＜0.01）见表2，乳酸和碱剩余均与ISS评分相关（P＜0.05），并且乳酸与碱剩余两者之间显著相关（P＜0.01）。而氧分压、二氧化碳分压、PH等均与RTS、ISS评分相关性不显著。

表1 伤员创伤评分与血气分析相关性分析结果[正态检验显示资料非正态分布，所以取Spearman’s分析结果]

表2 RTS评分表

3.讨论

伤情发生后，可能会有大批伤员转送医院，往往造成医疗需求与医疗资源之间的突出矛盾；另一方面，创伤机制多种多样，程度不同，加之救援和转运过程中的时间消耗，到达医院后需要快速的伤情评估。目前，创伤评分已成为创伤救治者评价伤情的“共同语言”。

RTS评分和ISS评分是最常用的创伤评分工具。RTS评分依据伤员刚入院时的血压、呼吸频率和神志三项指标对伤后生理状况进行评估，但是受血压代偿影响，RTS评分正常的患者也可能发生死亡[2-3]。ISS评分依据6个解剖分区对受伤情况综合评分较RTS评分更为准确，但是需要入院后全面、多学科会诊明确诊断后才能计算得出，有明显的滞后性并受客观条件限制。传统的临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。研究证实，尽管机体血容量能够代偿，使一些基本的临床指标接近正常值，但在细胞或器官层面的休克可能已经发生[4-8]。因此，除应重视休克的临床体征外，还要注意组织细胞水平的休克的发生。

近年来，国内外大型创伤中心已将血气分析应用与创伤后的急诊抢救和快速评估预后，提高了判断创伤严重度的准确性、弥补了创伤评分的不足，使死亡误判率降低[1]。随着科学技术的发展，血气分析仪的性能速度也极大地提高，成为小型的临床生化设备，可在数分钟之内准确检出PH、Lac、BE、PO2、PCO2等反映组织细胞代谢的指标。研究表明早期应用代谢指标对病情的判断有很高的指导价值。组织细胞无氧代谢产生的乳酸是衡量休克发生后氧债、低灌注的间接指标，乳酸酸中毒是创伤导致低血容量休克过程中最常见的酸碱失衡[9]。中华医学会重症医学分会推荐在低血容量休克的早期诊断时应该重视血浆乳酸与碱剩余的检测，应当警惕重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧。Manikis和同事[10]证实，严重创伤死亡者最初和最高血浆乳酸水平高于生存者，血浆乳酸浓度的初测值和最高值，与伤员预后显著相关，发生和未发生器官功能衰竭的伤员，其初测值和最高值分别为3.4∶2.4mmo/L（P＜0.01）及4.1∶2.8mmo/L（P＜0.01）。升高的乳酸水平下降时间延长超过24小时的患者，与创伤后器官衰竭发展有关系。

Callaway和同事11完成了一项7年的回顾性分析，那些血浆乳酸≥4mmol/l的患者，相对于那些血浆乳酸＜2.5mmol/l的患者死亡率升高4倍。

Paladino和同事12把异常生命体征和血浆乳酸结合起来，用于识别合并严重损伤的外伤患者，并把它们作为预后指标加以评估。使判断伤情严重度的敏感性由40.9%上升至76.4%。此外，有研究证实，解决潜在的低灌注状态（生命体征正常，但体内有持续乳酸酸中毒），与感染风险及死亡率有直接的相关性[13-14]。

也有研究发现碱剩余程度与创伤后器官衰竭的风险和死亡有显著相关。修订的欧洲严重创伤出血管理指南推荐碱剩余（BE）作为一项敏感指标，用于评估和监测出血及休克的程度。Davis和同事15将碱剩余的程度分为三级：轻度(-3 to -5mmol/l)、中度(-6 to -9mmol/l)和重度(＜-10mmol/l)；碱剩余分级程度越严重，则相应的复苏要求越高，两者之间显著相关（P＜0.001）。而且住ICU时间和住院总时间均与碱剩余的严重程度密切相关（P＜0.015和P＜0.05）。发生相关并发症的几率与碱剩余的程度显著相关，分别是急性呼吸窘迫综合征（P＜0.01）、肾功能衰竭（P=0.015）、凝血功能障碍（P＜0.001）及多器官功能衰竭（P=0.002）。多元分析联合ISS评分和碱剩余程度预测凝血障碍、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的准确性分别为81%、77%和 77%。

碱剩余是通过动脉二氧化碳分压和PH值计算而来的，仅仅单纯依靠碱剩余来衡量代谢紊乱有许多误区。第一，它无法明确酸中毒是由于组织中酸性物质增多或高氯血症，还是这两者均升高；第二，碱剩余的计算假设前提是血浆蛋白含量正常，这就导致一些存在低蛋白血症的重症患者的准确性不足[16-17]。将碱剩余与其他血气酸碱指标结合，能有效地评估伤情严重程度并且避免偏失。本组病例研究中，乳酸浓度与RTS评分、ISS评分和碱剩余均显著相关，但碱剩余仅与ISS评分相关（P＜0.05），与RTS评分不相关（P＞0.05）。上述结果支持乳酸可能是较碱剩余更为理想的伤情预测指标。因此我们认为在ISS评分尚未完成之前，应当重视乳酸的伤情评估价值，将其作为创伤救治医疗决策的重要参考指标。随着科学技术的发展 ，便携式现代血气分析仪的广泛应用，将其纳入伤情判断，结合客观早期的生化参数，创伤评分将会不断得到完善，使其不仅保持简捷实用的特点外更符合客观实际，提高预测的准确性，指导临床医师及时作出诊断和治疗。我们由于样本病例数量有限，采用了Spearman’s相关性分析，检验结果令人满意，但是还需要进一步在应用中进行检验。

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