华法林治疗糖尿病周围神经病变的临床效果分析

吴良远

糖尿病周围神经病变是一种以感觉和自主神经症状为主要表现的糖尿病慢性并发症，临床症状为四肢发凉、肢体麻木、感觉障碍和疼痛等，目前治疗主要以药物为主，但仍有部分患者治疗效果不佳［1-2］。在临床中，门诊的5例糖尿病周围神经病变合并房颤患者应用了华法林，发现在有效控制房颤的基础上，周围神经病变的部位也得到了明显好转，目前国内外尚未发现运用华法林治疗糖尿病神经病的报道，作者大胆推测华法林针对其他糖尿病神经病变患者可能有效并进行了初步探索，并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周围神经病变患者随机分为观察组（n=53）和对照组（n=52），观察组中男26例，女27例，平均年龄（54.48±6.5）；病程4～28年，平均病程（7.4±3.4）年；合并血脂紊乱21例，高血压28例，下肢动脉斑块形成12例。对照组男26例，女26例，平均年龄（53.48±6.5）；平均病程3～28年，平均（7.4±3.4）年；合并血脂紊乱18例，高血压26例，下肢动脉斑块形成10例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会同意，并与患者签知情同意书。纳入标准［3］：所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，有肢体感觉异常，如蚁行感、麻木、针刺样疼痛或烧灼感、手套或袜套样痛觉、冷觉减退；膝腱反射减退或消失；神经肌电图异常。排除标准：有糖尿病急性并发症的患者；糖尿病足中、晚期患者；合并神经系统病变如脑梗塞或出血患者；其他原因如酒精中毒、重金属中毒所致的周围神经病变者，排除华法林禁忌症。

1.2 方法 对照组所有病例均控制饮食，给予胰岛素治疗，使空腹血糖控制4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖4.4～7.1mmol/L，降压使用科素亚，必要时加用苯磺酸氨氯地平，使血压控制在110～140/70～90mmHg，高脂血症者加用阿托伐他汀20mg及维生素B1、甲钴铵口服等营养神经；观察组在对照组治疗的基础上，使用华法林（上海信谊制药厂生产），用量务必个体化，起始剂量1.25～2.5mg，依据凝血酶原时间而调整用量，一般维持正常对照值的1.5～2.5倍或以抗凝治疗的国际标准比值（INR）作监控，控制靶标INR范围在2.0～3.0之间，凝血酶原时间应保持在25～30s。凝血酶原活性至少应为正常值的25%～40%（不能用凝血时间或出血时间代替上述二个指标），3个月为1个疗程，治疗结束后评价其治疗效果。

1.3 疗效观察指标 运动传导速度（MNCV）、感觉传导速度（SNCV）；临床治疗效果；显效：感觉异常、疼痛等临床症状基本消失，MNCV 和SNCV恢复正常；有效：临床症状缓解，MNCV和SNCV 明显改善；无效：临床症状无改变，MNCV 和SNCV 无变化或恶化［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的MNCV变化情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的MNCV变化情况［m/s，（s）］

表1 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的MNCV变化情况［m/s，（s）］

组别 n 正中神经 腓总神经治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 53 38.2±3.1 46.9±4.2 31.2±2.3 38.6±3.2对照组 52 37.4±4.2 42.9±3.8 30.8±2.8 34.1±2.6 t值 1.42 5.01 0.48 8.02 P值 0.73 0.007 0.12 0.000

2.2 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的SNCV变化情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的SNCV变化情况［m/s，（±s）］

表2 两组患者治疗前后正中神经和腓总神经的SNCV变化情况［m/s，（±s）］

组别 n 正中神经 腓总神经治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 53 39.1±2.9 48.2±3.9 36.5±3.0 43.6±3.6对照组 52 40.4±3.1 44.3±3.2 35.9±2.9 38.9±3.3 t值 1.23 4.97 0.98 6.23 P值 0.64 0.006 0.46 0.000

2.3 临床治疗效果 观察组显效30例，有效17例，无效6例，总有效率88.7%；对照组显效10例，有效15例，无效27例，总有效率48%，差异有统计学意义（P＜0.05），典型病例见图1。

图1 典型病例图（A：治疗前，B：治疗后）

2.4 不良反应 观察组在治疗过程中，2例患者出现牙龈出血，3例患者鼻出血，经减量或者停药，及应用维生素K拮抗后好转。

3 讨论

糖尿病神经病变发病机理尚不清楚，有多种假说，多认为是糖代谢过程中多种因素共同作用的结果，包括糖代谢紊乱、血管损伤、神经因子缺乏、氧化应激损伤等因素［5-6］。作者认为，血管损伤导致的血栓形成可能是周围神经病变的重要因素，下肢血管血流相对缓慢，而糖尿病患者高血脂、高血糖及中间代谢产生堆积则血流速度更慢，形成血栓，组织供氧不足，导致内皮细胞及血管内皮神经元受损，造成微血管病变，形成细胞缺氧；神经纤维营养障碍，可出现麻木疼痛；代谢废物的沉积，也可导致神经病变加重，患肢皮温变冷，皮肤色素沉着，导致糖尿病患者周围神经病变的形成。

针对糖尿病神经病变患者的治疗方法较多，基本治疗包括饮食控制、运动、降压降脂控制血糖，部分口服药物血糖控制不佳的患者及时使用胰岛素治疗，恢复正常代谢，改善内环境，以利于血管内皮细胞修复，尤其是针对并发症患者，不能仅着眼于血糖，应关注全身代谢，应用胰岛素是明智的选择，可以保护残存的胰岛功能，残存的胰岛功能在调控血糖及保护血管内皮具有不可替代的作用［7］。运用维生素B1、甲钴铵营养神经，以利神经细胞恢复。推测应用华法林治疗改变机体高凝状态，华法林通过与维生素K竞争羧化酶，使凝血酶原时间延长，有利于血栓的溶解，使血管再通。临床中发现绝大部分患者使用华法林后，由于血供的改善，患肢温度首先变暖，色素沉着减轻，疼痛麻木减轻，甚至消失。目前临床上抗凝的药物较多，作者未选择阿司匹林，主要由于阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用，但对已经形成的微血栓则作用甚微，具体实践有待于进一步证实。

［1］ 陈爱丽．羟苯磺酸钙与硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效分析．中国实用神经疾病杂志,2016,19(15):60-62．

［2］ 王坤,吕肖锋,焦秀敏,等．糖尿病不同程度周围神经病变患者足底压力变化分析．中国全科医学,2014,17(22):2607-2611．

［3］ 纪立农．中国2型糖尿病防治指南(2013版)．中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-497．

［4］ 甲钴胺联合卡马西平治疗痛性糖尿病周围神经病变效果观察．中国乡村医药,2017,24(9):13-14．

［5］ 罗春英,吴建能,杨靖．α-硫辛酸联合甲钴胺对老年痛性糖尿病周围神经病变氧化应激的影响．中国老年学杂志,2016,36(10):2398-2399．

［6］ 施君,张文川． 糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展． 上海交通大学学报(医学版) , 2012 , 32 (1) :116-119．

［7］ 王可天,岳蛟,周培,等．糖尿病周围神经病变的中西医治疗综述．按摩与康复医学, 2017,8(16) :8-11．