腹腔镜LSH术后盆底功能及性生活状况调查

邓丹 俞小平 陈洁 董慧萍 袁林红 朱铮★

子宫全切除术（LSH）是妇科手术中最常见的术式之一，但全子宫切除会破坏盆腔的整体结构，对韧带、血管的处理有损盆腔内神经支配，进而引起盆底功能的改变，导致出现一系列病理性体征。因此可能引起盆底功能障碍及性生活满意度下降等，从而影响患者术后的生活质量。本资料对在本院因妇科良性疾病行腹腔镜LSH患者的盆底功能及性生活质量进行问卷电话随访调查，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 观察对象 选取2013年3月至2015年8月于本院因妇科良性疾病行腹腔镜LSH的32例患者进行随访观察。年龄45～74岁，平均年龄（52.23±5.97）岁；已婚32例，已生育32例；孕次1～6次，平均2次；产次2～5次，平均2次；术前绝经患者18例，绝经年龄47～53岁，平均50岁；其中子宫肌瘤16例，子宫脱垂9例，功能性子宫出血症7例；腹腔镜辅助阴式LSH 20例，腹腔镜辅助阴式LSH+一侧附件肿物剥除术2例，腹腔镜辅助阴式LSH+双侧附件切除术10例。16例患者合并一种疾病，10例患者合并两种及以上疾病，其中高血压22例，2型糖尿病11例，慢性胃炎6例，冠心病1例，腰椎病4例。

1.2 方法 （1）诊断标准、纳入及排除标准：诊断标准：压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道顶壁脱垂、阴道后壁膨出和膀胱直肠膨出诊断参考文献［1-4］。纳入标准：①排除恶性病变可能，确诊为良性疾病者；②术前检查无手术禁忌证的患者；③已婚已育无再次生育要求的患者；④签订知情同意书。排除标准： ①有手术禁忌证的患者；②有妇科恶性肿瘤需放化疗的患者；③不愿接受手术治疗的患者。（2）评价指标：通过电话或者门诊问卷随访了解其盆底功能及性生活质量，术后病程跨度为1～3年。问卷包括：POP-Q定量分度法（POP-Q）分析阴道脱垂程度及阴道前后壁膨出程度；以国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-QSF）及1h尿垫试验评定尿失禁程度［5］，其中无漏尿为1h尿垫试验阴性；漏尿量＜2g为轻度，2～10g为中度，漏尿量＞10g为重度；性生活质量调查表（SLQQ）包括31个条目，每个条目有5个答案，评分0～4分，总分124分，从生理因素、情感因素、性伴侣因素及其他四个方面评估，得分越高表示对性伴侣的满意度越高；患者男性配偶性生活状况采用世界卫生组织生存质量量表简表中的性生活满意度（SLS）自评条目（最近1个月，您对自己的性生活满意吗？），答案采用五级评分（1=很不满意；2=不满意；3=一般；4=满意；5= 很满意）［6］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，SLQQ评分比较采用t检验，内部相关性采用Pearson检验，相关性标准：r为0～0.3基本无关，0.3～0.5低度相关。0.5～0.8中度相关，＞0.8高度相关，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜LSH后患者盆底功能状况 根据门诊妇科检查、POP-Q量表及盆底B超诊断盆腔器官脱垂（POP）6例（6/32，18.8%），其中阴道前壁脱垂Ⅰ度3例、Ⅱ度1例，膀胱膨出1例，直肠膨出1例；根据ICI-QSF及1h尿垫试验诊断尿失禁13例（13/32，40.6%），其中轻度压力性尿失禁8例，中度压力性尿失禁2例，急迫性尿失禁1例，混合型尿失禁2例，尿失禁病程平均1.7年（0.6～2.1年）。患者盆地功能障碍症状分布广泛，主要症状集中排尿症状（咳嗽漏尿12例、点滴漏尿5例、尿频6例、尿急3例、尿痛2例等）、排便症状（便秘15例、便急3例、无法排尽大便5例）及其他症状（小腹疼痛1例），其中以排尿症状对生活影响较多，而排便症状和其他症状对生活影响较少。

2.2 腹腔镜LSH后性生活状况 电话或门诊询问一般情况，5例（15.6%）患者无性生活，其中2例自诉性交疼痛后未尝试性生活，1例自诉性冷淡；18例（56.3%）患者目前性生活频率＜1次/月；27例有性生活患者中，10例（37.0%）患者主诉术后性生活质量以及性欲较术前无明显变化；8例（29.6%）患者主诉术后性生活质量好于术前，性欲增加；9例（33.4%）患者主诉性生活质量及性欲下降。对27例有性生活患者及其男性配偶进行SLQQ调查，3例患者或男性配偶问卷未能回收予以剔除，最终对24例患者进行评估。其中6例（25%）患者对目前性生活满意，能够从性生活中体验到愉悦感和满足感；8例（33.3%）患者认为生理是影响性生活的主要因素，主要集中在性唤起、性兴奋不理想，阴道润滑不够，不能够体验到性高潮；5例（20.8%）患者认为情感是主要因素，存在不同程度的性生活厌恶、焦虑、恐惧、担忧等负面情绪，与伴侣在性问题没有有效的沟通交流，缺少默契；5例（16.7%）患者认为性伴侣是主要因素，尿失禁或膨出（膀胱等）、阴道太紧等原因影响伴侣；生理因素、情感因素、性伴侣因素分值与SLQQ总分呈高度相关，且强度生理因素＞性伴侣因素＞情感因素，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1；24位患者男性配偶中，评价自己近1个月的SLS为“很满意”有2例（8.3%），“满意”3例（12.5%），“一般”6例（25%），“不满意”和“很不满意”为8例（33.3%）和5例（20.8%），其中54.1%的患者男性配偶不满意自己目前的性生活。

表1 生理因素、情感因素、性伴侣因素与SLQQ总分相关性分析［分，（±s）］

表1 生理因素、情感因素、性伴侣因素与SLQQ总分相关性分析［分，（±s）］

注：r为生理因素/总分、情感因素/总分、性伴侣因素/总分的相关系数，#表示有相关性

项目 生理因素 情感因素 性伴侣因素 其他 总分分数 29.29±9.03 31.58±5.39 19.42±3.19 4.92±0.70 85.21±16.57 95% CI 25.40～33.19 29.26～33.91 18.07～20.76 4.61～5.22 78.21～92.21 r值 0.958# 0.914# 0.932# 0.386 -P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 -

3 讨论

女性子宫良性病变的发病率逐年增加，对于已婚已育无再次生育要求的患者，LSH被公认为是治疗子宫良性病的最佳治疗方法，但由于盆底解剖结构的改变带来的一系列病理性体征，仍对女性盆底功能及性生活均有一定程度的近期和远期的影响，如盆底肌肉肌力下降、膀胱位置改变、尿道失去依托等引起排尿功能的异常，出现压力性尿失禁和盆腔器官脱垂，亦可见膀胱、直肠膨出现象；另外宫颈切除降低阴道分泌润滑液体的能力、阴道断端的伤口使患者产生心理上的顾虑、阴道变短等因素引起性欲及性功能的下降。苗娅莉等［7］报道92例LSH后6年患者发生盆腔器官脱垂7例（7.6%），尿失禁62例（67.4%），并对性功能存在不良影响。顾建东等［8］报道的47例腹腔镜LSH后12个月患者发生盆腔器官脱垂（17.02%），尿失禁（14.89%）。本资料患者均采用腹腔镜阴式子宫切除术，此术式的优点在于通过切除脱垂的子宫和部分脱垂阴道黏膜，并使用患者自身的阴道壁对盆腔进行修补，可有效地缓解患者的盆腔脱垂症状［9］，结果显示，32例患者随访1～3年盆腔器官脱垂 6例（18.8%），尿失禁13例（40.6%），并伴有漏尿、尿频、便秘、疼痛等不适。此外，27例患者SLQQ总分平均为（85.21±16.57） 分，95%CI（78.21～92.21）， 生 理因素、情感因素、性伴侣因素分值与SLQQ总分呈高度相关，且强度生理因素＞性伴侣因素＞情感因素，差异有统计学意义（P＜0.01）；24例患者男性配偶中54.2%的患者男性配偶不满意自己目前的性生活，研究结果与以往报道的文献不完全一致，但上述症状严重影响患者性生活质量，必须加以干预。

作者认为，应帮助患者认识到早期干预、早期锻炼的重要性。手术前后对夫妻双方实施心理干预，进行科学解释和合理指导，解除夫妻双方因缺乏对手术的了解而产生的思想负担，说明丈夫对妻子的态度也是影响性生活质量的重要因素，丈夫的关爱对解除患者的心理障碍有重要作用，鼓励夫妻之间加强沟通，提示丈夫给予更多关爱。此外，可采用对患者生活方式的干预以及借助盆底肌肉康复治疗仪及阴道康复治疗仪等物理治疗，辅助患者正确进行锻炼，减少盆底功能障碍疾病的发生，提高患者生活质量。随着生物-心理医学模式的转变以及女性承担的社会角色的改变，当因疾病需手术切除子宫时，不仅考虑疾病本身因素，还需考虑其对患者社会及家庭的影响，可以从生理功能上最大保留患者性功能，减少患者心理负担、自卑感，有利于性欲的恢复及家庭的和谐。性满意度作为重要的性功能综合性评估指标，是个体对其性生活质量的综合性主观体验和幸福感的重要内容之一，为女性患者最在意因素之一，满意的性生活也是婚姻完美、家庭稳固和社会关系融洽的基础。因此，在价值医学的引导下，关注患者的生活质量和性生活状态成为评价术后治疗效果的重要指标。

［1］ 谢幸,苟 文丽 ．妇产科学．第八版．北京:人民 卫生 出版社,2013:284-291．

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［3］ 杨欣,王建六,孙秀丽,等．北京大学盆腔器官脱垂诊疗指南(草案)．中国妇产科临床杂志,2012,13(2):155-157．

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［5］ 刘娟,曾洁,王海兰,等．生物反馈盆底肌训练治疗压力性尿失禁的疗效分析．中华妇产科杂志,2014,49(10):754-757．

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［7］ 苗娅莉,周蓉,王建六．子宫全切除术后远期盆底功能及性生活状况调查．中华妇产科杂志,2012,47(7):496-499．

［8］ 顾建东,彭久君．腹腔镜与腹式全子宫切除术对女性盆底功能的近期影响．贵阳医学院学报,2014,39(3):430-431．

［9］ 沙仁高娃．女性盆底重建联合TVT与传统子宫全切术治疗PFD的比较研究．重庆医学,2014,43(26):3510-3512．