腹腔镜全子宫切除术对患者眼内压及眼灌注压的影响

李振平 袁孝忠★ 孔敏 周煦燕 陆松春

近年来，开展腹腔镜全子宫切除术的医疗单位持续增多。其优点包括促进术后康复、减少术后疼痛和住院时间、更好的视野及更少的出血［1］。在腹腔镜全子宫切除术过程中，为了使手术视野暴露充分，需要采用过度头低体位，一般需要几小时甚至更长时间维持该体位。但这种非生理性手术体位对患者产生的影响则较少关注。早期的研究发现头低足高位行手术时，会增加中心静脉压（CVP）、肺毛细血管契压（PCWP）和动脉压（PA），同时降低心输出量（CO）［2］。至于对眼内压影响的研究，大部分主要集中在泌尿外科长时间严重倾斜头低位时的眼内压变化，尤其是前列腺手术［3］。然而，腹腔镜全子宫切除术对眼内部压力（IOP）及眼灌注压力（OPP）的影响，尚缺乏报道。因此，作者针对腹腔镜全子宫切除术对患者IOP的影响进行了观察。

1 临床资料

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，与患者签订知情同意书，将2016年6月至12月在本院行腹腔镜全子宫切除术患者30例纳入本次研究。排除标准包括眼部疾患病史、曾经的眼内手术和局部丁卡因的过敏史。收集的资料包括年龄、体重指数（BMI）、既往病史。

1.2 麻醉方法与眼内压的测量 所有患者均未术前用药，进手术室后先截石位平卧，予开放肘静脉，以5ml/（kg·h）的速度滴注乳酸钠林格氏注射液。监测心电监护及血氧饱和度（SpO2），予桡动脉置管监测有创血压。予 1% 丙泊酚（1.5～2mg/kg）、芬太尼（3～5μg/kg）、罗库溴铵（0.8mg/kg）进行麻醉诱导及气管插管，予空氧混合通气，七氟烷浓度维持在1～1.25MAC。常规外科消毒后，通过注入CO2建立人工气腹，再将整个床面向头部倾斜20°，肩部使用肩托固定，整个手术过程，气腹压力维持在15mmHg，术毕恢复至水平截石位。术中瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）维持麻醉，罗库溴铵持续5～6μg/（kg·min）泵注手术结束前5min停用麻醉维持药物。神经肌肉阻滞强度维持在0～1个四个成串刺激反应。麻醉深度采用脑电双频指数（BIS）监测，数值维持在40～60，必要时加大吸入麻醉药浓度。术中选择压力控制模式进行机械通气，吸气峰压＜30cmH2O，并加用PEEP 5 cmH2O，使潮气量维持在5～7ml/kg，调节合适的呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压维持在30～40mmHg。IOP的测量由眼科医生负责完成，使用的工具是Tono-Pen XL（Medtronic Solan，Jacksonville，FL）。测量IOP前，用0.5%丁卡因对双眼黏膜进行局部麻醉。在以下四个时间点进行测量：水平截石位，建立静脉通路前，视为基础值；水平截石位，麻醉气管插管后；头低20°截石位，手术至60min；术毕恢复水平截石位后。每次测量前需对Tono-Pen XL进行校正，每次需测量双眼的眼内压，并取平均值。术毕患者清醒及呼吸平稳后拔除气管导管，观察0.5h送回病房。

1.3 观察指标 记录患者每个时间点的IOP、平均动脉压（MAP）、出血量、手术时间，计算出OPP；随访术后6周及3个月的视力情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示。各时间点IOP与OPP的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 30例患者平均头低20°，平均年龄（48.15±4.79）岁，平均BMI（24.58±2.22）kg/m2，平均出血量（47.50±18.15）ml，平均手术（2.29±0.63）h，4例患者的手术时间＞3h。所有患者在术后及远期随访均未出现任何视觉症状。

2.2 麻醉后各时间点IOP与基础IOP的比较 T1时间点的眼内压显著低于T0（基础）内压（t=2.63，P=0.012），差异有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3时间点的眼内压显著高于基础眼内压（t2=6.11，P2=0.001；t3=3.12，P3=0.03），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 麻醉后各时间点MAP与基础MAP的比较 T1、T2、T3时刻点的MAP值均明显低于麻醉前基础值（t1=5.97，P1=0.001；t2=3.15，P2=0.005；t3=3.71，P3=0.001），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 麻醉后各时间点OPP与基础OPP的比较 T1、T2、T3时间点的OPP值均明显低于麻醉前基础值（均P＜0.001），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 各时刻点IOP、MAP、OPP的变化［mmHg，（±s）］

表2 各时刻点IOP、MAP、OPP的变化［mmHg，（±s）］

注：与T0比较，*P＜0.05，#P＜0.01

指标 T0 T1 T2 T3 IOP 12.70±4.13 9.75±2.82* 20.55±3.99* 17.05±3.13*MAP 90.58±9.66 69.66±7.34* 78.41±9.23* 76.66±8.67*OPP 77.91±6.50 60.17±6.95# 57.83±8.98# 59.33±7.58#

3 讨论

本研究结果表明，在头低20°条件下行腹腔镜手术，术中患者IOP明显增加，并持续至术毕。Awad等［3］发现在头低30°位行腔镜前列腺根治术时，患者术中IOP较术前平卧位平均增加约13.0mmHg，而本资料术中IOP的平均增加幅度约7.8mmHg，增加幅度明显低于前者的报道，很可能与头低位幅度有关。Weber等［4］报道了2例患者在接受长达6h的过度头低位腔镜前列腺手术后，出现视神经缺血性损伤，可能与长时间过度头低位导致IOP增高有关。本资料中未出现视力受损情况病例，可能与纳入的患者较年轻、手术时间较短及头低位角度较小有关。

相关研究显示，视力损害与OPP具有紧密的关系，OPP是眼部血流量的保证。由于缺乏精准监测围术期OPP 的仪器，目前仍然根据“视神经室间隔综合征”的公式（OPP=MAP-IOP）进行换算［5］。据报道，OPP＜30mmHg，视力损害的风险明显高于OPP≥30mmHg［6］。因此，OPP显著降低也是视力损害的重要危险因素之一。本研究发现，术中及术毕的OPP均明显低于术前基础值，但均值均＞57mmHg，比Mostafa A等［7］报道OPP值的更高，可能与其使用的头低位30°手术体位有关。因此，围术期头低位的幅度越大，可能导致OPP越低。

本研究还发现，全身麻醉后外周血管扩张，术中及术毕MAP均比术前基础值显著降低，也是导致OPP降低的原因之一。在气腹联合头低位条件下，由于重力的作用，尽管会增加颅脑的灌注压，但MAP减少的幅度大于IOP的增加幅度，导致OPP普遍降低。因此，OPP与MAP、IOP之间关系密切，影响因素较多。由于本院妇科腔镜全子宫切除术耗时≥1h，所以选择手术进行至1h测量术中IOP。首先，可以确保样本量；其次，患者的自身调节也基本完成，可以减少误差，如体液再分布等。本研究中，有5例患者BMI达到27 kg/ m2，至于对IOP、OPP是否有影响，因样本量有限，需要进一步研究。

综上所述，在不影响手术进度的情况下，尽量减少头低位的角度，尽量减小气腹的压力，限制性输注液体。对于预计时间长的手术，头低位角度尽量≤20°，恢复平卧位1次/h，暂停手术5～7min，可明显缓解过高的IOP。对于上述高危患者，术中需间断监测IOP，同时积极采取相应措施去干预，减少视力损害等并发症，也是符合快速康复外科的要求。

［1］ Li X,Zhang J,Sang L,et al．Laparoscopic versus conventional metaanalysis of randomized controlled trials．BMC Gastroenterol, 2010,10(1):129．

［2］ Sauerland S,Jaschinski T,Neugebauer EA．Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis．Cochrane Database Syst Rev,2010,10:CD001546．

［3］ Awad H,Santilli S,Ohr M,et al．The effects of steep trendelenburg positioning on intraocular pressure during robotic radical prostatectomy．Anesth Analg,2009,109:473-478．

［4］ Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, Subramanian PS． Posterior ischemic optic neuropathy after minimally invasive prostatectomy．J Neuroophthalmol, 2007,27:285-287．

［5］ Lee LA,Roth S,Posner KL,et al．The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss．Anesthesiology,2006, 105: 652-659．

［6］ Tae-Eun Lee,Chungkwonn Yoo,Yong Yeon Kim,et al．Effects of different sleeping postures on intraocular pressure and ocular perfusion pressure in healthy young subjects．Ophthalmology,2013,120(8):1565-1570．

［7］ Mostafa A．Borahay,Pooja R．Patel,Teresa M．Walsh,et al．Intraocular Pressure and Steep Trendelenburg During Minimally Invasive Gynecologic Surgery: Is There a Risk?Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(8):819-824．