后稳定型与后交叉韧带保留型膝关节假体在人工膝关节置换术后的早期临床疗效比较分析*

高晨鑫孙松涛解骏潘培军龚旭鸣韩秀伟钟声顾玉彪肖涟波*

人工膝关节置换术最初由关节矫形术发展而来，最早在1891年由Gluck提出，后于20世纪60年代，由Charley经过实践首次提出了低摩擦原理[1]，目前广泛应用于晚期骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎等。而对于TKA术中是否保留后交叉韧带（PCL）一直是业内争论的焦点，本文就我院2010年1月至2012年12月进行的66人工膝关节置换术，其中PS假体30例，CR假体36例，进行术后2周、1年、3年的疗效评估，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究按照假体分为PS组、CR组，其中PS组30例，其中男性11例，女19例，平均70.1岁，CR假体36例，其中男14例，女22例，年龄均在62～75岁之间，平均70.4岁，PS假体与CR假体均来自美国Smith&Nephew公司的legion系列假体，术前常规进行各大系统检查，并对手术膝关节摄正侧位X线片以及髌骨30度位置轴位片，PS型假体组与CR型假体组BMI分别为（23.74±2.55）kg/m2、（23.25±2.53）kg/m2，无统计学差异，两组患者年龄（70.13±6.06）岁、（70.39±5.35）岁，两组无统计学差异，随访时间（67.76±2.99）、（63.67±2.77）月，两组无统计学差异（见表1）。

表1，两组患者的一般资料（ ±s）

1.2 手术方法

两组患者均由一位主任医师完成，所有患者采取硬膜外麻醉，取仰卧位，常规使用止血带，取膝关节前方正中切口，髌内侧切开关节囊，暴露膝关节，切断前十字韧带，咬除关节边缘骨赘，切除残余半月板，适当松解内或 (和)外侧副韧带，屈膝 90°，截骨方法：胫骨侧：进行髓内定位，以胫骨平台最低点采取内2(mm)外 9(mm)原则（SN-Legion特点）截骨；股骨侧：根据术前下肢全长X线片测量股骨轴线与下肢机械轴线的夹角来确定外翻角，并控制外旋角度，依次行股骨远端、前后髁和斜面裁骨，后稳定型假体需再行髁间截骨；髌骨，两组患者均不置换髌骨，选定合适型号试模，安装后测试下肢力线，关节活动度 (最少应达屈曲 120°及过伸5°)以及确保内、外翻平衡，冲洗关节腔，依次安装，固定相应型号胫骨、股骨假体至骨水泥凝固。最后检查清理关节内残余骨水泥，放置负压引流，逐层缝合手术伤口，棉垫包扎。

1.3 围手术期处理

两组手术病人，手术前禁食6 h，术前采用多模式联合超前镇痛：手术前2 h口服塞来昔布400 mg，手术后留置镇痛泵，第2天起口服塞来昔布 (200 mg，2次/d)。康复锻炼：手术前指导患者术前进行下肢肌力、耐力和关节活动度的锻炼，并告知患者术后训练股四头肌静力性收缩和踝关节跖屈背伸环转的方法；术后24 h即刻予以利伐沙班抗凝治疗。

1.4 随访及评价方法

记录术后2周，12个月，36月复诊时测量患者膝关节X线的内外翻角度、膝关节活动度，膝关节最大屈曲角度，对每次复诊时记录VAS评分、WOMAC评分，采用HSS评分法对膝关节评分。

1.5 统计学方法

用SPSS16.0统计软件对结果进行统计分析处理，资料结果以均数±标准差表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PS组手术时间（98.41±7.95）min明显大于CR组手术时间（80.53±10.12）min，且差异有统计学意义；在术后引流方面，PS组术后引流（302.33±20.05）mL也要明显大于CR组（201.53±13.39）mL，差异具有统计学意义（P＜0.05），而在住院时间方面，两组患者住院时间相当，无统计学差异（P＞0.05）（见表2）。

表2，两组患者引流、手术时间、住院天数比较（ ±s）

术前通过对PS组/CR组进行膝关节内翻角度、膝关节活动度、膝关节最大屈曲角度、VAS评分、HSS评分、WOMAC评分进行统计学分析，结果均无统计学差异；对术后 2周的相同项目进行记录并分析，在膝关节活动度方面，PS假体（108.37±4.08）°明显高于 CR组（100.41±4.15）°，具有统计学意义（P＜0.05）；PS组膝关节最大屈曲角度（109.67±3.19）明显高于CR组膝关节最大屈曲角度（102.67±1.57），具有统计学意义（P＜0.05）；其余4项均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3，两组患者术前、术后膝关节功能及评分比较（ ±s）

在术后1年、3年的随访中，我们仍然对PS组/CR两组进行膝关节内翻角度、膝关节活动度、膝关节最大屈曲角度、VAS评分、HSS评分、WOMAC评分等进行统计学分析，两组数据均无统计学差异（见表4）。

表4，两组患者术后1年、3年膝关节功能及评分比较（ ±s）

3 讨论

人工全膝关节置换术（TKA）被广泛应用于晚期膝骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病中[2]，可有效改善患者膝关节疼痛评分、膝关节活动度评分等，但相较于正常的膝关节，尤其是早期TKA术后的患者，仍然达不到满意的效果，这与患者的年龄、术前的关节破坏程度、手术切口、下肢的力线，内外翻角度、平台后倾角度、假体的设计均有关[3]。

3.1 后交叉韧带（PCL）保留的优点

自上世纪70年代起，有关后交叉韧带（PCL）是否保留就一直存在各种争议，甚至一度形成了两个学派，即波士顿的PCL保留学派和纽约的PCL替代学派[4]；波士顿学派认为，保留PCL有着很多潜在的优点，首先就是生物学结构的影响，假体的限制程度越小，那么假体-垫片、假体-骨面之间的应力就越小，所产生的磨损也就越小[5]；同时 PCL保留型假体更能维持关节线在正常或者接近正常水平；另外PCL的保留也就意味这更多骨量的保留，有利于将来可能需要的翻修术[6]。

3.2 后交叉韧带（PCL）保留的缺点

一些建议使用PCL替代型假体的学者认为，PCL保留后可随着时间以及运动负荷的增加而拉长，那么就会出现屈曲位和前后位的不稳定[7]；同时保留PCL也就意味这假体放置时的操作性降低，对于髌骨轨迹不友好型（往往外翻）的患者则需行大量的外侧支持带的松解；另外，对于PCL过紧的患者可引起股骨的过度后滚，从而导致晚期的后侧磨损[8]。

3.3 临床疗效

在临床疗效方面，PS/CR的总体优良率可达90%以上，两组假体的的3年生存率可达95%以上，在本实验中PS组术前HSS评分为（45.04±3.00）分，术后HSS评分为（84.54±1.19）分，CR组术前 HSS评分为（45.59±2.89）分，术后 HSS评分为（84.58±1.39）分，两组前后疗效差异明显；在膝关节活动度方面，术后2周 PS假体（108.37±4.08）°明显高于CR组（100.41±4.15）°，且具有统计学意义（P＜0.05）；PS组膝关节最大屈曲角度（109.67±3.19）明显高于 CR组膝关节最大屈曲角度（102.67±1.57），具有统计学意义（P＜0.05），但是在术后1年、3年的随访中我们并未发现该现象，这可能是由于CR假体放置时保留了后交叉韧带，使得屈曲位更紧，但运动、锻炼、PCL的张力减弱等原因使得屈曲间隙发生改变而造成的[9]。

3.4 假体的选择

在选择PS或者CR假体方面，我们需要根据患者的个体情况来决定，对于具有炎症关节病的患者，如类风湿性关节炎，由于疾病本身具有破坏PCL的特点，常不建议使用PS假体[10]；对于KOA患者而言，屈曲角度超于15°、内外翻大于15°的患者不建议行CR假体置换术，这是因为高度畸形的患者常常伴随PCL的过度松弛，这不利于假体的远期植入[11]；同时，笔者认为，对于手术医生而言，CR假体的学习曲线相对较长，手术技术也相对较为复杂，术中一旦损伤了PCL，建议更换为PS假体[12]。

在具体操作方面，笔者认为，CR假体对于TKA术中的伸屈平衡的要求更高，由于后交叉韧带的存在，伸直位间隙要比屈曲位间隙大（一般认为在2 mm～4 mm），因此有医师在行TKA术时会出现伸直位、屈曲位间隙不相等的情况，因此我们建议术中应尽量保留骨量，不宜以牺牲骨量来平衡间隙，而是优先松解软组织[13]；同时如果术中我们发现后交叉韧带出现损伤，应评估 PCL的完整性，尤其在PCL后束也出现损伤时，建议更换为PS假体。

对于本研究中，我们发现在病人基线相同时，PS假体的植入时间要长于CR假体植入时间，这可能与以下几方面相关：首先CR假体的适应症相对PS而言更加严苛，如果存在严重的屈曲畸形或者内外翻畸形（＞15°）以及存在风湿病的患者，考虑到后交叉韧带的生物有效性，我们往往不能选择CR假体，而这部分病人的手术难度也往往较大；手术当中需要更多的时间进行软组织松解和平衡；其次，CR假体的手术步骤相对PS假体的手术步骤要少，CR假体在植入时不需要打开髓腔，因此也就不需要进行髓腔减压和冲洗，这也相应减少了手术操作时间和术后出血量；再其次，CR假体的操作相对PS假体的操作要更加“局限”，因为PCL的存在，为了防止撞击PCL，CR假体的植入方式要更加精确，除此之外，CR假体对术前髌骨轨迹的要求也更高，不允许有严重的外翻，这也减少了手术的操作时间；最后，手术时间和主刀医生的习惯也有很大关系，对CR假体的理解程度不尽相同也会导致手术时间的不一样，例如胫骨平台截骨时，对PCL的正确处理，也是影响手术时间的很大的因素。

本研究结果表明，在无明显畸形的KOA患者中PS/CR假体的植入均可获得较为满意的手术疗效，而在术中手术时间、术后引流方面CR假体存在着一定优势，这也与术者的手术习惯有关，在术后1年、3年，两组膝关节活动度、X线评价、疼痛缓解等方面并未见明显差别，因此均可作为初次TKA术时的假体选择。

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