视神经脊髓炎谱系疾病合并症与临床特征的关系

孔丽娜，韩永良，罗琦，曾春，王静杰，李咏梅



视神经脊髓炎谱系疾病合并症与临床特征的关系

孔丽娜，韩永良，罗琦，曾春，王静杰，李咏梅*

重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016；

探讨视神经脊髓炎谱系疾病合并症与临床特征的关系。回顾性分析2012年10月—2017年8月于重庆医科大学附属第一医院神经内科住院的63例视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者的临床资料，分析其临床特征与合并症的关系。①52例NMOSD患者患有合并症，以高脂血症、2型糖尿病、感染等常见，其中≥3种20例、2种12例、1种20例，无合并症11例。②≥3种合并症组与1种合并症组相比，仅首发年龄增加，但差异无统计学意义（>0.05），首发到确诊间隔、病程、复发次数差异无统计学意义（>0.05）。③≥3种合并症组与其余组比较，首发年龄增加，首发到确诊间隔及病程缩短，但差异无统计学意义（>0.05）。NMOSD患者合并症种类多样，并可能同时合并多种合并症，且首发年龄越大，其合并症数量越多，首发到确诊及病程越短。因此提高对NMOSD合并症的认识，避免将合并症与NMOSD的症状混淆而延误诊断，有利于NMOSD患者的早期诊断和及时治疗。

视神经脊髓炎；视神经脊髓炎谱系疾病；磁共振成像；诊断，鉴别

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组主要由体液免疫参与、抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱[1]。既往认为，NMOSD为一组与视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）具有相似发病机制及临床特征，伴或不伴Aquaporin 4（AQP4）抗体阳性，且不满足NMO诊断标准的脱髓鞘疾病。2015年国际NMO诊断小组将NMO与NMOSD统一命名为NMOSD，并分为AQP4抗体阳性、AQP4抗体阴性或未知状态下的NMOSD诊断标准。NMOSD患者可合并自身免疫疾病、肺结核及认知与精神障碍疾病等[2-4]。尽管2015年诊断标准将NMOSD的诊断率提高了76%[5]；但合并症的存在仍然可能会掩盖NMOSD的早期临床表现，从而延误患者诊断而加重病情。目前有关NMOSD及其合并症的研究多以病例报道为主，而关于合并症对NMOSD的影响尚未明确。本文拟回顾性分析NMOSD多种合并症与临床特征的关系，以提高对NMOSD及其合并症的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年10月—2017年8月于重庆医科大学附属第一医院神经内科住院治疗的63例NMOSD患者的临床资料，所有患者均符合2015年制订的NMOSD国际标准[6]。63例患者中，男7例，女56例；合并症≥3种20例，2种12例，1种20例，无合并症11例。

1.2 观察指标及分组 分别统计63例NMOSD患者的临床及辅助检查资料，包括首发年龄、性别、病程、复发次数、合并症种类及数量等；并根据合并症的数量将63例NMOSD患者分为4组：无合并症组、1种合并症组、2种合并症组及≥3种合并症组[7-8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料行正态性检验和方差齐性检验，结果不符合正态分布，采用中位数（四分位间距）表示，计数资料采用例数（%）表示。组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

脑部、脊髓MRI检查结果及病灶分布显示，65.1%的患者颅内存在病灶，90.5%的患者脊髓病灶为长节段，41.3%的患者病灶有强化，见表1及图1、2。实验室及视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）检查结果提示，82.5%的患者AQP4抗体阳性，17.5%自身抗体阳性；VEP检查中，33.4%的患者单侧视神经电反应差，见表2。合并症分类和数量结果显示，4.8%的患者合并自身免疫相关疾病，25.4%的患者合并高脂血症或感染，11.1%合并2型糖尿病，3.2%合并精神相关疾病，见表3。≥3种合并症组与1种合并症组患者首发年龄有一定差异，但差异无统计学意义（>0.05）；而首发到确诊间隔、病程、复发次数差异无统计学意义（>0.05）。≥3种合并症组与其余组比较，首发年龄增加，首发到确诊间隔及病程缩短差异无统计学意义（>0.05），见表4。

表1 63例NMOSD患者MRI检查结果

图1 女，31岁，NMOSD。脊髓MRI示颈髓T1WI呈等低信号（箭，A），T2WI呈高信号（箭，B），压脂序列高信号病灶（箭，C），位于脊髓中央灰质（箭，D）；头颅MRI示病灶位于第三脑室旁（箭，E~H）

图2 男，25岁，NMOSD。脊髓MRI示颈胸髓增粗，病灶呈长节段，T1WI呈等低信号（箭，A），T2WI呈高信号（箭，B），压脂序列呈高信号（箭，C），横断位呈“H”形高信号（箭，D）

表2 63例NMOSD患者实验室及VEP检查结果

注：MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；OCB：寡克隆区带；VEP：视觉诱发电位

表3 63 例NMOSD 患者合并症的分类及数量

表4 63例NMOSD患者合并症数量与NMOSD临床特征的关系[M（P25，P75）]

3 讨论

合并症指一种疾病在发展过程中出现另一种或多种疾病，不同于并发症，其并无明确的因果关系。既往研究报道NMOSD可合并重症肌无力、干燥综合征等自身免疫性疾病，以及认知与精神疾病、不宁腿综合征等[3,9]。目前关于合并症对NMOSD的影响尚未明确，故本研究回顾性分析NMOSD患者合并症与临床特征的关系。

本研究发现，82.5%的患者合并其他疾病，其中自身免疫性疾病及高脂血症、2型糖尿病、感染等最常见，且首发年龄越大，合并症越多，首发到确诊间隔时间及病程越短，推测可能由于患者将合并症与NMOSD症状混淆而误认为尚未发病，从而使确诊间隔时间和病程缩短；或者随着患者年龄增大，其本身可能合并更多疾病。

3.1 NMOSD与自身免疫性疾病 NMOSD和多发性硬化（multiple sclerosis，MS）均可合并多种自身免疫性疾病，MS是一种常见的中枢神经系统慢性脱髓鞘疾病，临床多表现为复发-缓解型[10]。王玉鸽等[11]对NMO和MS患者伴其他自身免疫性疾病分析显示，NMO合并其他免疫异常比例明显高于MS，但其扩展残疾状态量表评分、发病年龄与未合并其他自身免疫性疾病的NMO患者相近。此外，NMOSD患者较MS自身抗体阳性比例更高，且NMOSD伴自身免疫疾病者多种血清自身抗体阳性、甲状腺相关指数明显升高，可能是共存的自身免疫紊乱所致[12]。本研究中17.5%的患者自身抗体阳性，仅4.8%合并自身免疫性疾病，均低于文献报道结果[13]，可能与部分患者未完善相关抗体检查及本组病例数较少有关，提示NMOSD患者应常规进行自身抗体检查，以明确是否合并自身免疫性疾病，从而更好地评估NMOSD疾病进展，并调整治疗及护理方案。

此外，既往研究报道存在延髓病灶的NMOSD患者合并甲状腺疾病的几率更大；同时，甲状腺抗体阳性患者多表现为长节段脊髓炎，但机制尚不明确[14]。本研究中仅2例合并甲状腺疾病均未累及延髓，仅1例累及≥3个脊髓节段，不能准确分析NMOSD脊髓节段与甲状腺疾病之间的关系；而当NMOSD患者合并甲状腺疾病时，甲状腺抗过氧化物酶抗体阳性和脑脊液检查高度异常可能预示脊髓炎更严重，可能与AQP4抗体与甲状腺滤泡细胞结合后导致细胞结构破坏、自身抗原释放，产生甲状腺自身抗体，进而发生自身免疫疾病有关[15-16]。Ikeguchi等[17]报道，调节性T细胞功能不全或降低可能导致NMOSD合并重症肌无力等自身免疫性疾病。

3.2 NMOSD与其他合并症 NMOSD还可合并副肿瘤病、肺结核及认知与精神疾病等。在NMOSD伴肿瘤患者中，NMOSD可随肿瘤转移而复发，随肿瘤根治而缓解，提示部分NMOSD患者合并副肿瘤病[17]。本组中1例患者于确诊NMOSD 1年前患横结肠癌，尽管NMOSD首发症状早于肿瘤，但尚不明确肿瘤与NMOSD复发的关系。当NMOSD患者合并不宁腿综合征时，不宁腿综合征的发病率和严重程度均较正常人明显增加，睡眠质量也明显降低，其发生可能与下丘脑-脊髓通路的多巴胺能有关[9]。既往研究表明，NMO和MS认知损害及抑郁的发病率相似，但NMO患者抑郁反复及自杀倾向比例更高[4]。本组仅1例患者合并抑郁，其首发到确诊间隔9年，病程10年、复发5次，较其他合并症患者确诊时间明显延迟，复发次数增多，但因样本量较少，尚不能得出结论。

既往报道NMOSD可合并肺结核，且活动性肺结核与NMO的发生有一定关系，可能为肺部结核杆菌感染所致[3]。本组仅1例患者合并陈旧性肺结核，无法明确两种疾病发生的先后顺序，故无法判定其关系。此外，本组病例还合并高脂血症、2型糖尿病、高血压、感染等，其发病与NMOSD的关系目前尚不清楚。

Mao等[18]研究显示，老年人群中多种共存病可能导致延迟认识NMOSD的早期症状并干扰准确诊断，且其本身更有可能合并更多共存病。迟发型（>50岁）AQP4抗体阳性的NMOSD患者从首发到确诊时间更长、残疾程度更重，故推测由于患者年龄增大，抵抗免疫和炎症的反应降低，导致自身炎症反应过程缺陷，也可能是其对免疫抑制治疗反应欠佳和更多副作用而表现出更多种类和更严重的共存病。本组共13例迟发型AQP4抗体阳性患者，其发病年龄为59.0（54.5，63.5）岁，合并症种类为3（1，5）种，与既往研究报道一致[18]；但是其首发到确诊间隔3.0（1.5，60）个月，并无显著延长，可能与患者及时送检AQP4抗体和早期诊断有关。

本研究回顾性分析NMOSD患者合并症数量与临床特征的关系，发现NMOSD患者合并症种类多样，并可能同时有多种合并症，且首发年龄越大，合并症越多，首发到确诊间隔时间及病程越短。因此，提高对合并症的认识，避免将合并症与NMOSD的症状混淆而延误诊断，有利于NMOSD患者的早期诊断和及时治疗。

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（本文编辑 闻浩）

Relationship ofComorbidities and Clinical Manifestations of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders

KONG Lina, HAN Yongliang, LUO Qi, ZENG Chun, WANG Jingjie, LI Yongmei*

To explore the relationship between the comorbidities and clinical manifestations of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD).Clinical materials of 63 NMOSD patients hospitalized in the department of neurology of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from October 2012 to August 2017 were collected, and relationship of comorbidities and clinical manifestations were analyzed.①Fifty-two patients suffered from complications and the common ones were hyperlipemia, type 2 diabetes, and infection, among over or equal to 20 of three kinds, 12 of two kinds and 20 of one kinds and 11 unaffected. ②When comparing group of ≥3 complications with one complication, only the age of primary onset increased but the difference was of no statistical significance (>0.05). Difference of intervals from onset to diagnosis,course of disease and recurrence was of no statistical significance (>0.05). ③When comparing group of ≥3 complications with remaining groups, the age of initial onset increased and intervals from onset to confirmation were shortened. However, the difference was of no statistical significance(>0.05).Patients with NMOSD have a variety of comorbidities and may combine with multiple comorbidities at the same time. The older the onset age is, the more the complications are and shorter intervals from onset to confirmation and course of disease is. Therefore, enhancement of recognition on complications can avoid delayed diagnosis caused by mixture of complications with NMOSD, which is in favor of early diagnosis and timely treatment of NMOSD patients.

Neuromyelitis optica; Neuromyelitis optica spectrum disorders; Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential

R445.2；R744

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.001

国家自然科学基金（81371523）；重庆市卫计委医学科研重点课题（2016ZDXM002）

2017-10-18

2017-12-23

Chinese Journal of Medical Imaging, 2018, 26 (2): 81-85