经皮血管内成形及支架置入术治疗脑梗死伴重度颈动脉狭窄的研究

刘海涛 张淑玲△ 白宏英 郭耀强

1)郑州人民医院神经内科一病区，河南 郑州 450000 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014 3)河南省胸科医院神经内科，河南 郑州 450000

在临床医学中，颈动脉狭窄可导致患者出现短暂性脑缺血及脑梗死症状[1]。血管狭窄的程度与患者缺血性脑卒中的发生比例呈明显的正比关系，伴有重度颈动脉狭窄脑梗死是临床医学上比较常见的一种复发疾病[2]。即便对患者进行了治疗，预后相对差，运动功能以及认知功能均会受到较大的影响，严重时会影响患者的生命安全与生存质量。我国也在不断地研究脑梗死伴重度颈动脉狭窄的有效治疗方式，随着医学科学技术的提升，研究发现经皮血管内成形术及支架置入术在该疾病中治疗显现了明显的优势[3]。因此，本文主要探讨脑梗死伴颈动脉狭窄患者采用经皮血管内成形及支架置入术治疗的可行性与安全性，为脑梗死伴颈动脉狭窄疾病治疗提供良好的治疗方式。

1 资料与方法

1．1一般资料选择脑梗死伴重度颈动脉狭窄的69例患者作为研究对象，所有患者均进行CTA或者数字减影(DSA)检查，并确诊为重度颈动脉狭窄。严重肝肾功能不全或者恶性肿瘤及具有口服药物禁忌证患者排除。按照随机数字法将69例患者分成对照组(34例)与观察组(35例)。观察组男18例，女17例；年龄47～78(59.98±2.27)岁，糖尿病10例，冠心病12例，高血压13例。对照组男19例，女15例；年龄45～75(59.68±2.30)岁，糖尿病11例，冠心病12例，高血压11例。2组患者在年龄、性别、病史、疾病状况等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1 对照组治疗方法：对照组采用药物治疗。以患者低密度脂蛋白胆固醇水平为基础，给予阿托伐他10～80 mg/d口服，同时给予普罗布考250 mg，2次/d口服。对于高血压及糖尿病患者，给予相关药物进行控制。

1．2．2 观察组治疗方法：术前，给予常规性的阿司匹林100 mg、300 mg氯吡格雷口服，局部麻醉，在保护装置保护下，置入PRECISE支架，术后继续双抗血小板聚集治疗。由股动脉入路将9F导引管插入到患者颈动脉分叉下方的1～2 cm位置处进行颈动脉造影。将导引管作为参照标准，并对患者狭窄位置的直径、长度、狭窄处近远处侧进行正常血管直径测量，以计算结果为标准选择适当的支架型号。将0.256 mm冠脉直肠导丝妥善地通过患者狭窄处，沿着导丝将4 mm预扩张球囊放置在患者狭窄病变位置，对其进行预扩张。球囊的压力相当于10个标准大气压，持续10～20 s的扩张。然后将扩张球囊取出，沿着导丝将选择好的支架植入病变位置，将病变完全覆盖住，同时释放支架。再采用6～8 mm球囊送至到支架内部，进行1～2次扩张，球囊压力相当于8个标准气压，扩张时间持续10～20 s。通过造影掌握颈动脉狭窄纠正状况。术中密切地关注患者肢体活动及意识情况，准备好相应的阿托品与肾上腺素等物品，并在间隔48～72 h后对患者进行复查。观察患者是否出现新发梗死出血状况，并根据患者低密度蛋白胆固醇水平基础，给予患者普罗布考以及阿托伐他治疗，用量与对照组方式相同。

1．3评价标准

1．3．1 患者颈动脉狭窄范围和血管直径：记录2组患者动脉狭窄范围和血管直径改变情况，并比较。

1．3．2 2组患者NIHSS评分比较：术后1个月进行随访，按照美国国立卫生院卒中量表(NIHSS评分)对患者治疗前、治疗1个月、治疗3个月及治疗6个月的结果进行进行评分。

1．3．3 复发率与病死率比较：统计2组患者脑梗死复发率与病死率情况，并将其统计结果进行比较。

2 结果

2．1 2组患者NIHSS评分比较在治疗前，2组患者NIHSS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后1个月、2个月及6个月后，2组患者NIHSS评分均有所下降，但观察组NIHSS评分降低幅度比对照组高，2组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NIHSS评分比较

2．2 2组患者脑梗死复发率与病死率比较观察组复发1例，复发率2.86%，病死1例，病死率2.86%；对照组复发6例，复发率17.65%，病死5例，病死率11.76%。观察组脑梗死复发率与病死率明显低于对照组，2组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3．1颈动脉狭窄疾病一般情况在临床医学上，颈动脉狭窄具有较高的发病率，多因为血管粥样硬化所致。由于颈动脉的分叉部位以及颈内动脉起始阶段的血流动力学发生了一定程度的改变，导致血液脂质成分沉积，从而致颈动脉内膜逐渐变厚，形成斑块，最终出现颈动脉狭窄[4]。脑梗死具有较高的致残率，严重时会导致患者死亡[5]。而颈动脉狭窄与脑梗死具有较大的联系性，主要是因为血流动力学机制转变或者栓塞所导致的。研究发现，20%～30%的患者因为颈动脉狭窄而导致脑梗死的，且70%脑梗死患者都会有颈动脉狭窄[6]。如果患者脑梗死伴重度颈动脉狭窄，将严重影响患者的生命安全，且病死率高。即使进行治疗，能挽救患者生命，但仍有较高的致残率，给家庭和社会带来一定的经济负担[7]。因此，需积极有效地治疗脑梗死伴重度颈动脉狭窄，提升疾病治疗的效果[8]。

3．2经皮血管内成形及支架置入术治疗脑梗死伴重度颈动脉狭窄优势药物治疗、经皮血管内皮支架形成术和置入术治疗、颅内、外动脉吻合术是脑梗死伴重度颈动脉狭窄治疗的常用方式。而经皮血管内成形及支架置入术属于一种微创技术，目前研究证实急性脑梗死的治疗为溶栓及溶栓后的桥接治疗，最新证据提示大血管的支架取栓有效。采用该技术成功的可能性比较高，且患者术后并发症发生率相对较少[9]。文献报道，经皮血管内成形及支架置入术用于颈动脉伴重度颈动脉狭窄治疗，其成功率高达98.60%。经皮血管内成形及支架置入术手术的优势主要有以下几点：(1)微创技术，没有手术切口，不会有术后切口感染等并发症[10]。(2)不需全麻，医生可以随时地观察患者的临床情况。一旦出现异常，可进行及时处理[11]。(3)患者术后恢复比较快，通常进行监护24～48 h即可[12]。(4)经皮血管内成形及支架置入术与内膜切除术没有明显差异，均具有较高的治疗效果。患者影像呈现效果比较好，支架成形术不一定会促使患者狭窄段血液恢复到原先的解剖学结构中，只需要达到患者正常管径的一半即可[13]。近年来，经皮血管内成形及支架置入术优势性明显，被广泛地应用于临床操作中。同时，经皮血管内成形及支架置入术的手术适应证越来越广[14]。

3．3经皮血管内成形及支架置入术中应注意的问题在手术的过程中，患者容易出现血管痉挛、术中心率减慢血压下降、术中栓子脱落等并发症。因此，在手术过程中应该采用有效的方式预防并发症产生。(1)血管痉挛预防：由于患者长期出现颅内低灌注，脑保护装置会刺激血管，容易导致血管痉挛。因此，当患者出现血管痉挛是应及时地给予罂粟碱或尼莫地平。其次，选择合适的血管直径的保护装置，不能过于大于血管直径[15]。在治疗过程中，减少血管装置的移动，减少血管壁的损伤，从而降低脑卒中与其他并发症的产生。(2)术中心率与血压下降的预防：当球囊扩张及支架释放时，可能对颈动脉窦产生一定刺激，易出现血压下降和心率下降。因此，要及时给予阿托品或肾上腺素对抗。(3)术中栓子脱落预防：术中栓子脱落会发生于术中的各个阶段，是常见的一种并发症，在扩张狭窄部位或者支架释放时，部分斑块会脱落，所以要选择一定的保护装置。尤其是扩张重度狭窄动脉时，选择脑保护装置尤为重要。在球扩时，采用4 mm球囊有助于降低栓子脱落的概率，且充盈扩张的时间不能太长，每次充盈时间维持在10～20 s最为适宜，选择比正常血管大1～2 mm的支架，使支架有一定的膨胀力。

本次研究结果显示：治疗后1个月、2个月及6个月后，2组患者NIHSS评分均有所下降，观察组患者脑梗死复发率与病死率明显低于对照组患者。所以脑梗死伴重度颈动脉狭窄患者应用经皮血管内成形及支架置入术治疗有助于降低患者脑梗死复发率与病死率，对脑梗死伴颈动脉狭窄患者采用经皮血管内成形及支架置入术治疗具有较高的可行性与安全性。

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