老年体位性低血压中医证型分布规律及相关因素分析

王瑞茵 ，金江丽，彭菊琴，侯丕华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 高干医疗科，北京 100029）

体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）是突然站立时血压明显下降，引起头晕、晕厥、疲劳、视力模糊、认知障碍等的一种临床综合征。轻中度OH以强调生活方式管理为主，重度OH的西药治疗具有明显个体差异，副作用大，不易长期使用。本文通过对中日友好医院和东直门医院126例老年OH患者进行系统调查，研究中医发病规律、临床特点、证型分布规律及与年龄、动态血压等相关因素的关系，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

2010年1月～2016年12月126例在中日友好医院和东直门医院的门诊和病房符合OH诊断老年患者。其中男95例、女31例，男女比约3∶1。年龄 60～96 岁，平均 77.95±9.21 岁。

1.2 诊断标准及中医辨证分型标准

诊断标准参照1995年美国自主协会与美国神经病学学会共同委员会制定的OH诊断标准：体位由仰卧位变为直立位3min内，收缩压下降≥20mmHg （1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压下降≥10mmHg，伴或不伴有临床症状。中医辨证分型参照 《中医诊断学》（第二版，中国中医药出版社）及《中医新药临床研究指导原则》[1]，由2名中医正主任医师共同辨证分型，最后将两人辨证一致的证型为最终证型。

1.3 纳入标准与排除标准

符合OH诊断标准，年龄≥60岁，签署知情同意书。排除标准：伴有急性炎症、各种慢性病病情不稳定者，有心、脑、肾严重器质性病变患者，合并任何部位恶性肿瘤患者，精神病患者。

1.4 研究方法

拟定《老年OH相关因素调查表》，观察吸烟、饮酒、高血压及病程、生化指标、24h动态血压、心电图、颈动脉彩超、头颅CT，主要疾病诊断，临床症状和体征、舌脉象等并记录。总结老年OH中医症候特点、中医辨证分型，分析其与年龄、动态血压及各种合并疾病之间的相关性。

1.5 统计学方法

应用SPSS24.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 老年OH的年龄分布及症状

随着年龄的增长，OH的患病率升高，60～69岁26例，占总患病人数20.6%；70～79岁35例，占27.8%；80～90岁54例，占42.9%，各组之间的差异具有统计学意义（P＜0.01），见图1。

发病隐匿，发病时间不能正确估算，常因体位变化出现头晕、跌倒、或餐后异常困倦等就诊。该病症状较为集中，主要为头晕或伴头痛、头胀，平素气短乏力，动则加重，易疲劳或自汗盗汗，口干舌燥不欲多饮，双下肢沉重，食欲减退，小便频数，大便干结，舌质暗红，脉多沉细弱。或耳鸣、听力下降，记忆力下降，反应迟钝，思睡，失眠多梦。病程长、病情重者上述症状更为明显，且多伴腰膝酸软、易外感，双下肢软弱无力等。一少部分患者无明显临床症状

2.2 老年OH与疾病的关系

老年OH患者常合并多种慢性基础疾病，其中以高血压、脑梗塞最为常见，分别为65.1%和63.5%。合并1种疾病17例（13.5%），2种疾病20例（15.9%），3种疾病 31例（24.6%），4种及以上47例（37.3%），无合并疾病 11例（8.7%），见表1。

2.3 老年OH与动态血压的关系

78例患者完成了24h动态血压监测，其中非勺型 72例（92.3%），勺型血压 6例（7.7%）。

2.4 中医证型分布证型

表1 各合并疾病的比较

表2示，主要证型为气阴两虚、脾肾阳虚和阴阳两虚，其中气阴两虚占绝大多数，其他尚有阴虚阳亢、湿热内蕴、心肾不交等证型，所占比重较少。表3示，气阴两虚证型血瘀、痰湿较多见。总体分析本病以虚证为主。脏腑辨证主要集中在脾肾，而多数脏腑特征性表现并不突出。

3 讨论

3.1 中医症侯学特点

研究发现老年OH发病隐匿，突然坐立出现头晕等，常被认为是单纯的老化和虚弱所致，不被重视，不知测量卧立位血压变化，不能及时发现和治疗，从而导致跌倒、外伤和增加心脑血管疾病风险。临床表现相对集中，以突然坐立位时出现头晕、黑蒙等为主要症状。平素多有气短乏力、动则加剧，思卧懒动，双下肢沉重，自汗盗汗，口干舌燥、大便干结，舌干少津多有裂纹，脉象沉细。气虚鼓动无力、阴虚失于濡养，常合并瘀血痰湿而见唇舌暗红或有瘀斑、舌下静脉紫暗迂曲及舌苔厚腻等。脏腑特征性表现不突出，在病久病重、合并症多的患者，可见纳差、便稀、苍白消瘦、腰酸腿软、夜尿频多、畏寒怕冷等症。

表2 中医证型分布

表3 气阴两虚分证型

图1 老年OH与年龄分布

3.2 主要中医证型

老年OH主要有3种证型：气阴两虚、脾肾阳虚和阴阳两虚。证型相对集中，气阴两虚占大多数。气阴两虚并非气虚和阴虚平衡存在，部分以气虚为主，部分阴虚突出。在此基础上，又多兼夹瘀血或痰湿，共同构成气阴两虚血瘀证、气阴两虚痰湿证、气阴两虚痰瘀互阻证、气虚血瘀、阴虚痰阻等分证型。脾肾阳虚证多见有脾和肾典型症状，兼怕冷喜暖、手足不温等阳气不足表现。阴阳两虚证则多见于病程较长、年龄大、伴随疾病多、合并用药繁杂的患者，较其他证型血压下降更明显，兼见餐后低血压，脑梗、多发动脉粥样硬化等更为常见。3种证型虽各有其特征，但共居气虚下陷之共性。

3.3 老年OH与年龄相关

本研究发现老年OH与年龄相关，随着增龄，患病率升高，此结论与国内外研究报道一致[2，3]。中医认为，人的生长壮老已由肾气盛衰决定，随着老化过程的不断进展，先后天之本衰退，气血产生弱化，各组织器官不能得到充足濡润，五脏六腑功能衰减，气血升降失衡，清阳不能升举，胸中大气（宗气）下陷，导致坐立位时出现清阳失养而致头晕、黑蒙等症。因本病为总体机能衰退导致，并不突显某一脏腑，故脏腑特征性症候并不突出。合并症多见，符合老年总体气血（阴）亏虚之病机，进一步发展导致脾肾阳虚、阴阳两虚。老年OH患者广泛动脉粥样硬化、腔隙性脑梗、糖尿病、高脂血症等疾病与中医的血瘀、痰浊产生的病因病机相一致。

3.4 老年OH与高血压相关

老年OH常合并多种疾病，其中与高血压、脑梗死更为相关。国内外研究已证实[4，5]，老年高血压患者容易发生不同程度的OH。中医认为血压的变化与肝肾气血密切相关，由于精神紧张、吸烟、肥胖、增龄等导致肾精亏于下、肝阳亢于上，气血逆乱而致头晕目眩。长年病久，多脏腑受损，机能减退，阴损及气，津伤气耗，阴更亏于下，阳气不能升，中气下陷，进而导致高血压合并OH。从中医整体观分析，恰可更完整、充分解析血压波动变化的总病程。治疗方面，高血压辨证施治的同时，补益气阴，化瘀消痰，通络祛浊，也许可以延缓或阻滞OH的发生；相应地，治疗OH时调整阴阳，兼顾平衡，不忘活血化痰、祛浊通络，可能更好地防治靶器官损害，改善患者临床症状，减轻危险因素叠加，从而提高患者生活质量。

3.5 老年OH和动态血压异常相关

本研究发现老年OH与动态血压节律异常相关，这与国内外研究相一致[6，7]。中医认为此为气血升降失衡所致，如同老年高血压患者非勺型血压由昼夜气血运行失常所致，气血纵向升降失衡导致宗气下陷而出现OH。昼夜和纵向阴阳气血运行失衡，致使老年OH患者的血压动态生理波动出现异常，而更多见非勺型血压，对机体靶器官带来更加不利影响。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

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