床边B超定位在脐静脉置管术中的应用价值

　　　　　

脐静脉是早产儿、危重新生儿治疗中最简单且最常用静脉通道。导管置入时依次经过脐部、脐静脉、门静脉、静脉导管、下腔静脉，最终到达下腔静脉与右心房连接处。多项研究[1-3]表明，脐静脉置管(umbilical venous catheter,UVC)导管末端位置与其并发症发生密切相关。目前UVC采用盲插，以体质量或肩脐距离来估测插入深度，置入后采用胸腹正位片和/或侧位片判断导管末端位置。但是由于下腔静脉与右房连接处不总与骨性标志一致，因此X线检查判断准确率有限，且患儿有射线暴露危险。国外20世纪初已有B超引导下行UVC相关研究[4-6]，均认为B超定位可作为判断导管位置的金标准。近年随着我国医疗水平的不断提高，床边B超引导技术逐渐在新生儿重症监护室中应用[7-8]，其无创、操作简捷、患儿耐受性佳已获广泛认同，但尚缺乏与X线检查准确性的比较。本研究采用对照研究方法，通过与X线检查结果对比，探讨床边B超在UVC的应用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年11月至2017年4月在安徽省立医院儿科新生儿病房行UVC的新生儿为研究对象，共58例，男患儿35例，女患儿23例，胎龄26～33+3周，平均(30.42±1.62)周；体质量880～1 690 g,平均(1 288.55±218.19)g。每位患儿家长均签署知情同意书。排除胸、腹部发育畸形的患儿。

1.2研究方法患儿仰卧于远红外台上，监测呼吸和脉搏氧饱和度，以下腔静脉和右心房连接处为置入导管末端的正确位置(目标位置)。导管预置入深度采用以下方法计算：①[(体质量(kg)×3+9]/2+脐带残端(cm)[9]；②剑突-脐距离+脐带残端(cm)[10]。实际操作中，为尽量减少人工测量差异，以目前国际常用的体质量预测深度(方法1)置入。同时记录剑突-脐距离以备后期统计学比较。导管置入达预置深度后固定，由放射科医师行床边X线检查明确导管位置。同时完成摄片后12 h内，由经过心脏超声专项技能培训的新生儿科医生进行床边B超定位，采用4～8 MHz和/或6～12 MHz探头，找到导管尖端留图，记录导管尖端位置。若导管末端位于非目标位置，则在B超引导下，调整导管插入深度或重新置管，将导管尖端放置于目标位置后留图，同时记录最终导管置入深度。二者独立进行。从X线片中记录以下信息：导管路径、导管末端位置(低位、下腔静脉、右心房、左心房)及其X线上对应的椎体位置。同时记录患儿胎龄、体质量、剑突-脐距离、脐带残端长度，分别按体质量及剑突-脐距离计算导管预置入深度并记录。

1.3统计学方法应用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料以率表示，率的比较采用校正χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2　结果

2.1床边B超下导管末端位置与其X线检查对应椎体位置关系B超下位于目标位置的导管末端共14例，28.57%(4/14)X线检查上对应椎体位置为T6，28.57%(4/14)位于 T7，21.43%(3/14)位于T8，21.43%(3/14)位于T9；位于下腔静脉的导管末端共3例，X线检查对应椎体T7～T9，位于低位水平的共10例，X检查线对应椎体T10～T12，见图1。

图1　B超下导管末端位置与X线检查对应椎体关系

注：T为胸椎，IV为下腔静脉，IV-RA为下腔静脉与右心房连接处，RA为右心房，LA为左心房，LD为低位

B超下位于心房内的导管末端共31例，其对应的椎体位置为T5～T9，其中位于左房内的导管末端16.67%(2/12)X线检查上对应椎体T8，见图2、3；位于右心房内的导管末端仍有15.79%(3/19)X线检查上对应椎体T9，见图4、5。

图2B超下导管末端位于左心房(箭头所示)

图3X线检查导管末端位于T8(白色方块)

图4B超下导管末端位于右心房(箭头所示)

图5X线检查下导管末端位于T9(白色方块)

2.2床边B超与X线检查定位UVC末端位置比较B超提示UVC末端位于目标位置共21例(36.21%)，异常位置37例(63.79%)；X线检查提示位于目标位置32例(55.17%)，异常位置26例(44.83%)。2种方法判断导管末端位置进行比较，差异有统计学意义(χ2=4.35，P=0.04)。

2.3实际置管深度与预置深度比较58例患者UVC实际置管深度平均为(8.46±0.67)cm，体质量预置入深度平均为(7.60±0.60)cm，剑突-脐距离预置入深度平均为(7.35±0.82)cm，实际置管深度与体质量预置入深度相比，差异有统计学意义(t=5.53，P=0.00)，实际置管深度与剑突-脐距离预置入深度相比，差异有统计学意义(t=7.77，P=0.00)。

3　讨论

X线-胸腹片是评估UVC导管位置的最常用方法。Greenberg等[4]研究认为，若导管末端位于T8、T9之间90%可位于目标位置(下腔静脉和右心房连接处)。但随后研究[5]发现，导管末端位于T6～T11，甚至最高达T4水平也可位于目标位置，与胸椎水平无密切联系。Michel等[11]认为X线检查定位导管末端与B超相比能力有限，其敏感性、特异性分别为66%、63%，与Ades[5]等研究相似。另有学者[12-13]尝试以X线片心脏轮廓、横膈水平提高对导管位置判断的准确性，但仍低于B超。本研究也发现位于目标位置的导管末端X线片对应椎体范围广泛(T6～T9)，且B超与X线检查对导管末端位置判断不同；而B超可直接观察导管位置与心内结构及血管关系，所以本研究推断其定位UVC准确性更高。

本研究发现，体质量、剑突-脐距离预测置入深度与实际置入深度相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。Dunn[14]推断肩-脐距离可预测置入深度，也有学者[5]认为体质量、肩-脐距离都不能很好预测置入深度。B超可术前测量置管路径各段的长度，是否能更准确预测置入深度，有待进一步研究。

UVC留置时间长，保证导管始终位于目标位置是避免并发症的首要条件。本研究采用脐静脉缝扎联合胶带桥固定导管，发现4例初始位置正确的导管中，3例在留置过程中位置变深，1例脱落至下腔静脉。也有研究[15]发现，改良式脐静脉缝扎法优于传统固定方法。但由于新生儿脐静脉至心脏距离可因其下肢运动发生改变[6](平均位移0.54 cm，最长达1.8 cm)，加之患儿治疗中移动体位、抢救、操作等，导管均有移位可能。B超无辐射、操作便捷，可床边反复监测，确保导管位于目标位置，避免或早期发现并发症。

本研究也存在一定的局限性。首先X线与B超检查间存在时间差(平均8 h)，摄片时移动体位或抢救治疗操作均有导致导管移位可能，不能保证结果的绝对一致性；其次为了减少患儿X线暴露，在B超引导下调整末端位置或重新置管后未再行X线检查，缺少对导管末端位移情况的B超及X线检查比较。

综上，床边B超可以直观反映导管位置与解剖位置关系，准确定位导管末端位置，有成为UVC定位金标准的可能；且可重复操作，值得临床推广。

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