超脉冲CO2激光联合光动力治疗女性外阴复发性尖锐湿疣的临床疗效

　　 　　　　

尖锐湿疣(condyloma acuminatum,CA)是由人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染引起的一种常见的性传播疾病。近年来，随着社会多元化发展和人们生活观念开放，CA发病率呈现逐年增长趋势[1]。研究[2-3]发现，CA和阴茎癌、子宫颈癌等生殖器恶性肿瘤发病有密切关系。虽然CA治疗方法多样，但复发率普遍较高[4]。为探讨更为有效的治疗方法，提高女性外阴复发性CA的疗效，本研究采用超脉冲CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗女性外阴复发性CA，观察其临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2017年1月在孝感市中心医院皮肤科治疗的120例女性外阴复发性CA患者，年龄19～64岁，平均 (28.12±9.24)岁；病程2～15个月，平均(4.18±2.32)个月，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组年龄19～64岁，平均(27.10±8.58)岁，病程2～15个月，平均(4.00±2.23)个月；对照组年龄19～62岁，平均(29.13±9.83)岁，病程2～13个月，平均(4.37±2.29)个月，两组患者年龄、病程等差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经过院医学伦理委员批准，且入组患者签署知情同意书。

诊断标准：①均符合CA诊断标准[5]；②皮损处醋酸白试验阳性；③皮损HPV-DNA检测阳性；④均经2位副主任或以上医师联合诊断。排除标准：①有尿道、阴道、宫颈、直肠、肛管等部位CA者；②合并有自身免疫性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、HIV感染者；③伴有心、肝、肾、肺等器官严重疾病患者；④光敏性患者或者对5-氨基酮戊酸过敏者。

1.2治疗方法对照组采用2%利多卡因局麻后，用超脉冲CO2激光(型号SJ911-JC40)对疣体进行气化，直至肉眼状态下疣体完全清除。随后，每隔2周复诊1次，连续复诊2次，期间若发现肉眼可见疣体，重复上述治疗方法，治疗结束后，随访6个月，第1个月每周随访1次，之后每月随访1次。患者在治疗及随访期间避免性生活。

治疗组采用超脉冲CO2激光去除疣体后，取5-氨基酮戊酸118 mg(商品名：艾拉/ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产，118毫克/支)，加入0.5 mL灭菌注射用水，配制成浓度为20%的ALA溶液，用无菌纱布浸润溶液后，湿敷皮损及周围2 cm范围，保鲜膜覆盖封包3 h后取下，用光斑直径2.0 cm，能量密度100 J/cm2，波长635 nm红光治疗仪照射患处，每次20 min，每2周1次，共3次。治疗结束后，随访6个月，随访方法同对照组。

1.3疗效判定痊愈：疣体完全消失，治疗结束后，6个月内无新发皮损，醋酸白试验阴性；复发：在原皮损部位或外阴、肛周其他部位出现新发疣体，醋酸白试验阳性。

2　结果

2.1治疗效果比较治疗组患者治愈51例(85.00%)、复发9例(15.00%)，对照患者治愈39例(65.00%)、复发21例(35.00%)，两组患者治疗效果进行比较，差异有统计学意义(χ2=6.40，P=0.01)。复发性CA患者联合治疗前后对比见图1。

注：A为阴唇后联合处治疗前皮疹，B为小阴唇内侧治疗前皮疹，C为外阴部治疗前皮疹，D为阴唇后联合处皮疹联合治疗消退后情况，E为小阴唇内侧皮疹联合治疗消退后情况，F为外阴部皮疹联合治疗消退后情况

2.2不良反应比较治疗后，两组患者局部疼痛发生率均较高，部分患者伴有色素沉着及瘢痕形成，两组差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组水肿发生率为41.27%，高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者不良反应比较[例(%)]

3　讨论

CA是由HPV感染引起的皮肤黏膜部位以增生性皮损为主要表现的一种传染性疾病，可以通过性行为、间接接触以及母婴等多种方式进行传播，不仅传染性强，容易复发，而且对患者及其家人身心和健康造成极大危害，另外，生殖器部位恶性肿瘤也和HPV感染存在一定相关性，因此，对CA患者积极治疗有重要意义。

CA临床上治疗方法多样，如冷冻、局部电灼、手术、外用药物、微波、CO2激光以及免疫调节治疗等[6-7]。单一治疗方法存在较高复发率，虽然肉眼可见疣体被消除，但当免疫力下降时，亚临床感染或者潜在病毒感染灶可以再次增殖而导致病情复发[8]。超脉冲CO2激光是一种输出脉宽极短，时间<2 ms的高功率激光，波长10 600nm，由于其能量密度高，方向性好，热驰豫时间较普通CO2激光短，对肉眼可见的疣体能够达到快速气化切割除去，热损伤极小，不产生组织焦化，不形成粘连，同时伴有凝固止血的效果，可减少术后瘢痕形成[9]，但是对于肉眼不可见的亚临床感染，超脉冲CO2激光无法进行有效治疗。目前，光动力疗法是国内用于CA治疗的新方法，由于该光敏剂选择性的聚集于HPV感染组织，包括临床、亚临床和潜伏感染的组织，通过皮疹部位局部外涂光敏剂5-氨基酮戊酸，然后使用波长为635 nm 红光激发滞留于感染组织内的光敏剂，使其产生活性介质单态氧，单态氧可通过氧化碳键选择性损伤靶细胞内类脂质、核苷酸等多种细胞成分，导致细胞死亡，从而破坏病变组织，也可通过激活炎症细胞释放炎性介质产生抗病毒免疫反应，最终HPV感染的组织被根除，而正常组织由于光敏剂浓度较低而得到保护[10-11]。

本研究治疗组采用联合方法治疗女性复发性CA，不仅提高了复发患者治愈率，而且降低了再次复发率，优于单一治疗方法，联合治疗方法不仅可以通过“点清除”方法迅速清除肉眼可见的较大疣体，对于亚临床和肉眼不可见的感染组织可以通过“面清除”方法同样能够进行有效治疗，与郑云燕等[12]研究结果类似。患者治疗期间均有不良反应发生，治疗组患者局部发生疼痛、色素沉着以及瘢痕的例数均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，水肿发生率差异有统计学意义(P<0.05)。疼痛的发生可能与感染组织内浓聚的光敏剂受红光照射后，产生光化学反应对该区域的病毒和组织直接产生破坏性有关。此外，局部大量炎症介质的释放产生强烈的炎症反应以及外阴部疏松的组织结构，丰富的感觉神经末梢等也可以导致治疗后产生疼痛及水肿，恢复期部分患者治疗部位可出现色素沉着甚至瘢痕生成。符文红等[13]也报道了不同剂量20% 氨基酮戊酸光动力治疗外阴CA，出现本研究类似的不良反应。随访发现，治疗后疼痛不适、色素沉着及局部瘢痕等不良反应对患者生活质量无明显影响，通过给予健康指导和适当护理及休息，治疗部位发生的水肿均能迅速完全消退，两组患者遗留色素沉着和瘢痕的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明治疗组的安全性较高。

综上所述，超脉冲CO2激光联合光动力疗法能够提高女性外阴复发性CA的治疗效果，降低再次复发率，且无严重不良反应发生，值得临床推广应用。

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