心脏瓣膜术后镇静深度对术后谵妄发生率的影响

　　

术后谵妄是心脏外科手术后常见的认知功能障碍，对患者预后影响较重，包括医疗费用增加、住院时间延长、患者病死率和远期认知障碍发生率增加等[1-2]。因此，术后谵妄已成为临床研究的热点和重点。研究[3]发现，镇静深度可能与谵妄的发生有关，但具体作用机制仍不清楚。本研究以心脏瓣膜手术患者为研究对象，比较不同镇静深度的谵妄发生率，以期为心脏瓣膜术后选择合适的镇静深度提供临床依据。

1　对象与方法

1.1研究对象选取安徽省立医院心脏大血管外科2017年1月至2017年9月择期下行心脏瓣膜手术的30例患者为研究对象，根据镇静深度分为浅镇静组和深镇静组，每组15例。排除标准：①经术前简易智能状态检查法(mini-mental state examination,MMSE)确定已存在认知障碍者；②既往有心肌梗死颈动脉狭窄史、严重肝肾疾病史、精神性药物滥用史、急性或慢性感染或创伤者；③有精神神经系统病史、失明或失聪导致无法完成MMSE的患者；④存在及合并免疫系统疾病和肿瘤的患者。所有患者均知情同意。

1.2方法患者入院后，常规术前检查和MMSE评分检查，手术前3 min，肌肉注射吗啡(1 mL∶10 mg，沈阳第一制药有限公司)5～10 mg，阿托品(1 mL∶0.5 mg，南通久和药业有限公司)1支。所有患者给予静脉注射咪达唑仑(5 mL∶5 mg，江苏恩华药业股份有限公司)0.08～0.1 mg/kg，芬太尼(2 mL∶0.1 mg，国药集团工业有限公司廊坊分公司)10 μg/kg，维库溴铵(注射用无菌粉末:4 mg，辰欣药业股份有限公司)0.15～0.2 mg/kg进行全麻诱导。手术过程中，维持麻醉深度即脑电双频指数(bispectral index，BIS)波动范围在45～60。患者入心脏外科重症监护室，麻醉苏醒脱离呼吸机前，统一用丙泊酚(50 mL∶0.5 g,意大利AstraZenecaS.P.A)以0.3～4.0 mg/(kg·h)的剂量持续微泵进行镇静。应用Richmond 躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)对患者的镇静深度进行评估[4]，RASS为10分制，-5～-1分表示患者是镇静的，-5分表示患者处于昏迷状态(听觉和触觉刺激下无任何反应)，-1分表示有昏睡的倾向；0分表示意识清醒；+1～+4分代表被评价对象内心焦躁，+1分表示在焦躁情绪影响下，躯体有不显著的移动，+4分代表具有攻击意识，表现出暴力行为。记录所有患者镇静深度情况，并根据镇静深度分为深镇静组(RASS评分-2～1 分)和浅镇静组(RASS评分-4～-1分)。同时，在术后1～3 d，每天进行1次谵妄评估，采用意识模糊法进行谵妄诊断。以上评估均由同一名临床医师完成。

1.3观察指标记录患者年龄、性别、受教育程度、术前血红蛋白含量、体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)时间、主动脉夹闭时间、手术时间(从皮肤切开到缝皮结束)、麻醉过程中镇静药丙泊酚、咪达唑仑和舒芬太尼使用剂量等；分别记录两组患者在麻醉苏醒后至拔除气管插管过程中，丙泊酚剂量、意外拔管例数及在转出心脏外科重症监护室前出现谵妄的例数。

2　结果

2.1一般资料比较两组患者年龄、性别、受教育程度(初中以下学历比例)、术前血红蛋白含量、CPB时间、主动脉夹闭时间、手术时间、麻醉中镇静药物(丙泊酚、咪哒唑仑、芬太尼)使用剂量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

指标浅镇静组(n=15)深镇静组(n=15)t/Fisher’s值P值年龄(岁)56．13±9．1754．87±8．980．4670．542性别[例(%)]0．9180．443　男性8(53．33)9(60．00)　女性7(46．67)6(40．00)初中以下学历[例(%)]7(46．67)8(53．33)0．9050．423血红蛋白含量(g/L)134．61±15．81133．63±17．320．3270．801CPB时间(min)118．31±25．18122．37±27．230．4860．514手术时间(h)4．21±1．174．18±1．530．2870．915主动脉夹闭时间(min)77．47±23．7275．28±24．130．4270．706丙泊酚(mg)527．07±103．27519．98±107．160．4030．768咪达唑仑(mg)9．87±2．8510．01±2．270．3310．807舒芬太尼(mg)85．16±19．2787．23±18．890．5730．642

2.2术后相关情况比较浅镇静组患者术后意外拔管3例，深镇静组患者术后意外拔管3例，两组差异无统计学意义 (P>0.05)。浅镇静组患者丙泊酚平均使用剂量为(1 386.27±122.51)mg, 术后谵妄发生2例，低于深镇静组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者术后相关情况比较

组别例数丙泊酚剂量(mg)意外拔除气管插管[例(%)]术后谵妄[例(%)]浅镇静组151386．27±122．513(20．00)2(13．33)深镇静组151890．73±108．372(13．30)5(33．33)t/Fisher’s值11．2670．9335．718P值0．0000．4480．036

3　讨论

心脏外科术后谵妄发病率高，临床工作难度大[5-6]，给患者的预后产生诸多不良影响，目前尚无确切有效的治疗方法[7]。心脏瓣膜手术作为常见的心脏手术，其术后谵妄的发生应受到更多关注。术后谵妄的发生是众多因素综合作用的结果，研究[8-9]表明危险因素包括术前认知功能低、高龄、手术时间长、CPB时间长、主动脉阻断时间长、镇静过度等。其中，镇静深度是可控因素，可通过调整镇静深度以降低术后谵妄发生的风险。因此，关注心脏瓣膜术后镇静深度对术后谵妄发生率的影响具有重要意义。

Barr等[10]研究发现，浅镇静可能有助于降低术后谵妄的发生率。也有研究[3]发现，深度镇静可能与术后谵妄发生率增加有关。本研究结果显示，术后深镇静组患者术后谵妄发生率明显高于轻镇静组(P<0.05)。镇静水平影响心脏瓣膜术后谵妄发生的机制尚不明确，可能与以下两个方面有关。①丙泊酚主要通过直接影响中枢神经系统γ-氨基丁酸受体α亚基而起到麻醉效果，可能会抑制海马CA1 区细胞突触的长时程增强(long-term potentiation，LTP)表达，而LTP与机体的学习和记忆功能密切相关[11-12]。同时，丙泊酚有很强的亲脂性，可引起血脑屏障通透性增加，从而导致中枢神经系统炎症因子和神经递质的紊乱[13]，进而造成术后谵妄发生的风险增加。因此，较大剂量的丙泊酚使用可能导致术后谵妄发生的可能性增大，这可能是本研究中深镇静组术后谵妄发生风险较高的原因之一。②深度镇静可能会引起诸多不良反应，包括心动过缓、循环抑制、呼吸抑制、低血压、认知功能受损、免疫抑制、ICU停留时间延长等，继而导致术后谵妄的发生[14]。

提出浅镇静理念是术后谵妄防治的巨大创新，但是由于对镇静程度的忽视、镇静深度监测设备的缺乏及护理人力资源不足等原因，目前对浅镇静的危害还缺乏全面、深入的认识，如意外拔除气管插管等不良反应发生风险是否增大等。本研究发现，两组患者意外拔除气管插管的差异无统计学意义(P<0.05)，提示轻度镇静在有助于降低心脏瓣膜术后谵妄发生风险的同时，也能保证患者安全。

综上所述，与深度镇静相比，心脏瓣膜术后采用异丙酚轻度镇静维持麻醉，既减少了麻醉药用量，也没有明显增加意外拔除气管插管的发生，保证了患者的安全，且降低了术后谵妄发生的风险，值得临床推广应用。

[1]LESLIE D L,INOUYE S K.The importance of delirium: economic and societal costs[J].J Am Geriatr Soc,2011,59 (Suppl 2): s241-s243.

[2]ZYWIEL M G, HURLEY R T, PERRUCCIO A V, et al. Health economic implications of perioperative delirium in older patients after surgery for a fragility hip fracture[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(10): 829-836.

[3]SHEHABI Y, CHAN L, KADIMAN S, et al. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(5):910-918.

[4]BOND S M, DIETRICH M S, SHUSTER J L Jr, et al. Delirium in patients with head and neck cancer in the outpatient treatment setting[J]. Support Care Cancer, 2012, 20(5): 1023-1030.

[5]MACKENSEN G B, GELB A W. Postoperative cognitive deficits:more questions than answers[J]. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21(2):85-88.

[6]汪财霞,郭丽,何丁香,等.集束化策略预防老年髋部骨折患者术后谵妄的效果[J].安徽医学,2017,38(2):236-239.

[7]程高翔,方长太,陈园园,等.他汀类药物能否减少谵妄发生的Meta分析[J].安徽医学,2017,38(2): 169-173.

[8]BAKKER R C, OSSE R J, TULEN J H, et al. Preoperative and operative predictors of delirium after cardiac surgery in elderly patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 41(3):544-549.

[9]AMADOR L F, GOODWIN J S. Postoperative delirium in the older patient[J].J Am Coll Surg,2005,200(5):767-773.

[10]BARR J, FRASER G L, PUNTILLO K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):278-280.

[11]STEINBACHER D M. Propofol: a sedative-hypnotic anesthetic agent for use in ambulatory procedures[J].Anesth Prog,2001,48(2):66-71.

[12]XIE Z,TANZI R E. Alzheimer’s disease and post-operative cognitive dysfunction[J].Exp Gerontol,2006,41(4):346-359.

[12]MYBURGH J A, UPTON R N, GRANT C, et al. The cerebrovascular effects of adrenaline, noradrenaline anddopamine infusions under propofol and isoflurane anaesthesia in sheep[J].Anaesth Intensive Care,2002,30(6):725-733.

[13]ROSENZWEIG A B, SITTAMBALAM C D. A new approach to the prevention and treatment of delirium in elderly patients in the intensive care unit[J].J Commun Hosp Intern Med Perspect, 2015, 5(4):27950.