玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅样激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效

洪明胜，楼继先，梁冠璐，徐洁慧

（浙江医院，浙江 杭州 310013）

糖尿病性黄斑水肿 （diabeticmacular edema，DME）是导致糖尿病患者视力减退的最常见原因。长期以来，治疗DME的推荐方法是视网膜激光光凝法，可以有效减轻黄斑水肿，降低视力进一步受损的风险[1-2]。但是激光光凝是否会造成视野缺损、黄斑光敏感度下降一直存在争议[3]。近几年来以雷珠单抗为代表的抗血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）药物在治疗 DME方面得到广泛应用，与激光光凝相比，可以获得更好的临床疗效[4-6]。但抗VEGF药物半衰期短，需要重复多次治疗，增加了眼内感染、脑卒中的风险，也给患者带来了医疗负担[7]。为探求更优化的治疗方案，本研究分析了抗VEGF联合黄斑格栅样激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年8月～2016年6月在本院经眼底检查、OCT、FFA检查后确诊为DME患者51例（69只眼），其中男28例37眼，女23 例 32 眼，年龄（55.4±12.9）岁。 纳入标准：（1）患2型糖尿病，治疗期间血糖控制平稳；（2）眼底检查见黄斑中心凹隆起，视网膜弥漫性增厚或伴有囊腔样水肿，OCT检查黄斑中心凹1mm范围内视网膜厚度（CMT）大于 250μm；（3）所有患者治疗后随访12个月。排除标准：（1）其他原因引起的黄斑水肿；（2）曾接受激光治疗、玻璃体腔注药术以及其他眼科手术治疗史；（3）患有青光眼、视网膜脱离、黄斑变性、明显白内障等影响视力评估者。患者均签署知情同意书。依据临床治疗经验及DME治疗指南建议[4]，分为激光组、注药组和联合组。三组患眼的临床基线资料如眼数、年龄、性别、初始BCVA、初始CMT、眼压、糖尿病病程差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

组别 男/女 眼数 年龄（岁） 糖尿病病程（月）激光组 9/7 2 4 5 5.3±1 5.8 6 0.7±1 5.2注药组 1 1/8 2 5 5 6.7±1 0.6 7 2.8±2 0.5联合组 8/8 2 0 5 2.9±1 3.3 6 3.1±1 9.5

1.2 方法 所有患者均由同一位经验丰富的眼底专科医师确定诊断和治疗，激光组行单纯格栅样激光光凝治疗，采用Zesis公司多波长激光仪Visulas Trion，选择561mm黄激光，激光参数：光斑直径100～150μm，曝光时间0.05秒，能量80～200mW，Ⅰ-Ⅱ级光斑，光斑间距为1.5个光斑直径，光凝斑4-5排。注药组行单纯玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，均在无菌手术室内完成玻璃体腔注射，表面麻醉后由睫状体平坦部进针，注射0.05mL雷珠单抗（10mg/mL）。联合组给予玻璃体腔注射雷珠单抗联合黄斑格栅样激光光凝治疗，即于玻璃体腔注射（方法同“注药组”）后1周，行格栅样激光治疗（方法同“激光组”）。治疗后的前6个月每月复诊1次，之后每3个月复诊1次。注药组、联合组复诊时CMT增加或下降不明显，或伴视力下降者，则重复玻璃体腔注射0.05mL雷珠单抗（10mg/mL），依据病情决定重复治疗次数。激光组复诊时发现有明显象限性无灌注区，可补充波长532nm激光行该象限播散性激光光凝。

1.3 观察指标 所有患者均行最佳矫正视力检查（BCVA）、眼压、CMT检查。BCVA采用国际标准视力表，将结果转换为最小分辨角对数（LogMAR）记录。采用Topcon眼压计测量眼压情况，采用Zesis SD-OCT评估黄斑区水肿情况，并记录CMT。同时记录每例重复注射次数，补充激光以及不良反应情况，以治疗后第12个月为疗效判定时间点。视力与术前视力变化大于0.3LogMAR为视力提高或下降，视力变化小于0.3LogMAR为视力平稳[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用（±s）表示，两组以上比较采用单因素方差分析，如三组之间统计学有差异再进行两组之间q检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 BCVA、CMT、眼压 治疗前三组视力、CMT及眼压差异均无统计学意义（均P＞0.05）。（1）视力方面，治疗后三组视力较治疗前均有所改善，但三组间 BCVA 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 （2）水肿方面，三组治疗后水肿较治疗前有很大程度的减轻，CMT较治疗前明显减少，三组治疗后CMT比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较，联合组、注药组疗效均优于激光组，差异有统计学意义 （P＜0.05），而联合组与注药组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）眼压方面，三组治疗后差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。治疗后12个月随访视力显示，联合组视力提高率高于激光组和注药组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 3。

表2 三组治疗前后BCVA、CMT、眼压比较（±s）

表2 三组治疗前后BCVA、CMT、眼压比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05，与激光组比较△P＜0.05

B C V A（L o g M A R） C M T（μ m） 眼压（m m H g）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后激光组 2 4 0.6 3±0.3 2 0.5 5±0.2 0* 5 2 6.1±1 1 3.5 3 7 1.3±1 0 2.9* 1 6.0±2.9 1 4.9±2.8注药组 2 5 0.7 8±0.2 5 0.6 0±0.2 2* 5 4 9.6±1 0 6.1 2 9 5.3±9 3.1*△ 1 4.5±3.6 1 5.1±3.2联合组 2 0 0.8 1±0.2 8 0.5 1±0.1 8* 5 5 4.0±1 2 7.7 2 4 1.0±8 7.5*△ 1 5.7±3.4 1 5.5±3.0 F值 - 2.7 2 0 1.1 2 0 0.3 8 9 1 0.4 8 8 0.4 2 0 0.5 2 2 P值 - 0.0 7 3 0.3 3 0 0.6 7 9 0.0 0 0 0.4 5 8 0.7 3 1组别 眼数

表3 三组患眼视力提高情况（n，%）

2.2 补充治疗和不良反应情况 联合组补充注射雷珠单抗次数为（2.6±0.3）次，明显少于注药组补充次数（4.3±0.5）次，差异有统计学意义（P＜0.05）。激光组补充激光患眼19例（占79%），平均补充激光次数（3.1±0.7）次，而联合组无补充激光治疗病例。三组治疗期间均未发生眼部并发症及全身不良反应。

3 讨论

目前抗VEGF治疗逐渐成为治疗糖尿病性黄斑水肿的首选治疗方法，在改善视力和减轻黄斑水肿方面，具有明显的效果[5，9-11]。Comyn 等[5]设计随机对照研究，随访12个月发现，与单纯黄斑格栅样激光治疗DME相比，玻璃体腔注射雷珠单抗治疗能更好地改善视网膜功能和形态，更有效地减轻黄斑水肿情况，与本研究结果一致。本文显示，三组治疗后黄斑水肿情况均较治疗前显著改善，黄斑形态基本得以恢复，但联合组疗效优于激光组和注药组。另外，本研究中，联合组治疗后视力（视力提高率）较注射组和用药组均有较大提高，分析其原因可能是联合组在随访中没有补充激光治疗，避免了激光光凝对视网膜外层光感受器的损伤作用。

本研究中，玻璃体腔注射雷珠单抗联合格栅样激光光凝治疗能明显提高患者视力，并减轻和/或消退黄斑区水肿，且在补充注药次数上显著少于注药组。分析可能原因是格栅样激光光凝能有效促进视网膜的水肿吸收，改善黄斑区的血液循环，与玻璃体腔注射雷珠单抗具有协同作用，故减少注射次数，降低了患者的经济负担，节约了医疗资源；另一方面也减少了患眼内感染的风险。

综上分析，本文认为玻璃体腔注射雷珠单抗联合格栅样激光光凝治疗的疗效优于单纯的格栅样激光光凝治疗或单纯玻璃体腔注射雷珠单抗治疗，对糖尿病性黄斑水肿的治疗安全、有效。

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