北京地区2015—2016年腺病毒肺炎住院儿童病例临床分析

刘明月　郭琳瑛　曲东　张瑾　赵林清　朱汝南　邓洁　王芳　孙宇

100020 北京，首都儿科研究所附属儿童医院重症医学科(刘明月、郭琳瑛、曲东、张瑾)，病毒研究室(赵林清、朱汝南、邓洁、王芳、孙宇)；

腺病毒(adenovirus, ADV)属于无包膜双链DNA病毒，广泛分布于自然界。人类腺病毒包括51个血清型，在儿科呼吸道疾病的诊断和治疗过程中，腺病毒肺炎是儿童病毒性肺炎的主要重症肺炎之一，北京地区以腺病毒3型和7型为主[1]。感染腺病毒多引起上呼吸道感染，但在婴幼儿可引起严重的腺病毒肺炎[2]，常伴有多种并发症，预后不良，病死率高。本研究通过对2015—2016年首都儿研所附属儿童医院经实验室确诊的89例腺病毒肺炎的临床特征分析，为临床早期诊断重症病例，及时的提供治疗，改善预后提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象2015年1月1日至2016年12月31日在首都儿科研究所附属儿童医院确诊腺病毒肺炎的住院患儿89例。

1.2调查内容与方法

1.2.1调查内容： 收集研究对象一般人口学信息、实验室检测、临床表现、临床检查和治疗方案等资料。

1.2.2实验室诊断： 采集病例鼻咽部分泌物，采用基于荧光标记单克隆抗体的免疫荧光法的7项呼吸道病毒检测试剂盒(diagnostic hybrids, Inc)检测，分别检测呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒(1、2、3型)和流感病毒(A、B型)。

1.2.3肺炎分类标准: 根据中华医学会儿科分会呼吸组2013年制定的儿童重度肺炎诊断标准[3]，将89例患儿分别诊断为重症腺病毒肺炎和轻症腺病毒肺炎。

2　结果

2.1一般人口学及临床特征89例确诊腺病毒肺炎患儿中，男性54例，女性35例，性别比为1.5∶1。发病年龄在1个月～14岁之间，≤5岁患儿占96.6%(86/89)。冬、春季发病患儿分别占37.1%(33/89)和30.3%(27/89)。23.6%(21/89)的患儿有呼吸道感染患儿接触史。腺病毒肺炎发热症状突出，高热患儿达91%(81/89)，热程2～45 d，平均10.25±6.25 d，热程>10 d患儿占44.9%(40/89)，平均热峰温度达39.28±0.82 ℃。腺病毒肺炎患儿除有高热、咳嗽、喘息、呼吸困难、嗜睡精神差表现以外，还常伴有肝功能损害、中毒性脑病和心功能损害。外周血白细胞计数介于(1.2～25.2)×109/L之间，56.2%(50/89)的患儿白细胞数正常，27.0%(24/89)的患儿白细胞计数升高，56.2%(15/89)的患儿白细胞数下降。40.4%(36/89)的患儿出现CRP升高(CRP≥8 mg/L)，18.0%(16/89)患儿出现PCT(PCT≥2 ng/ml)升高，入院后行心肌酶学检查，18.0%(16/89)患儿出现CK-MB升高(最高105U/L)，10.1%(9/89)患儿出现心电图异常，以房室传导阻滞、一过性T波改变为主，个别出现早搏、ST-T改变，1例危重症患儿出现短阵室速。58.4%(52/89)的病例肺部CT可见双肺实变，12.4%(11/89)病例出现胸腔积液。腺病毒肺炎平均住院时间为8.25±4.75 d(表1)。

表1　89例患儿一般人口学特征和临床特征

2.2不同特征人群的重症型肺炎情况

表2　不同特征病例的重症肺炎情况分析

*Fisher’s exact test

2.2.1不同人口学特征及临床表现： 通过实验室检测，共确诊89例腺病毒肺炎病例，分为不同特征人群观察重症型和轻症型病例情况，男性患儿发展为重症型的比例为42.6%(23/54)高于女性患儿20.0%(7/35)，差异有统计学意义(c2=4.851,P<0.05)；2岁及以内的婴幼儿引起重症型肺炎占50%(25/50)的比例大于2岁以上儿童12.8%(5/39)(c2=13.554,P<0.05)。出现呼吸困难、心率增快、肝脾肿大等临床症状，与未升高组重症比例差异比较有统计学意义(P<0.05)；是否出现高热、嗜睡精神差和肺部喘鸣音等临床症状，重症肺炎发生率相近，差异比较无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2.2不同实验室检查结果：外周血白细胞、CRP、PCT、心肌酶升高的病例重症病例所占比例分别为58.3%(14/24)、58.3%(21/36)、68.8%(11/16)、62.5%(10/16)，与未升高组重症比例差异有统计学意义(P<0.05)。胸部CT提示团簇状影的重症患儿比例高于未提示有相关印象组，差异有统计学意义(P<0.05)。心电图异常组重症患儿所占比例为68.4%(13/19)高于正常组的24.3%(17/70)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3治疗8例重症型病例使用静脉丙种球蛋白，1例轻症型病例因有血小板减少使用丙种球蛋白。呼吸道症状(喘息或喉梗阻所致呼吸困难)明显者使用小剂量激素治疗。

3　讨论

腺病毒肺炎是儿童常见的病毒性肺炎，具有一定的季节流行性。近年来北京地区腺病毒感染以3、7型为主，其次为2型和11型[4]。腺病毒肺炎在我国北方多见于冬春两季，夏、秋季仅偶见，在广州的高流行年则多见于秋季。本研究提示北京地区腺病毒肺炎多发于冬季和春季，与文献报道一致[5]。

人群血清学研究表明，生后最初数月常存留从母体传递的腺病毒特异抗体，此后一直到2岁抗体缺乏，2岁以后才逐渐增加。本组对年龄≤2岁和>2岁的患儿重症肺炎发生率进行了对比，结果显示≤2岁的小儿易患重症腺病毒肺炎，临床与血清学研究完全符合。腺病毒肺炎发热症状突出，一般急骤发热，往往自第1～2天即发生39 ℃以上的高热，至第3～4天多呈稽留热或不规则高热，3/5以上的病例最高体温超过40℃[6]。

腺病毒肺炎患者肺部罗音出现晚，于发病第3～4天以后出现，而影像学改变较肺部体征出现早，故临床诊断有赖于影像学检查[7]。重症型腺病毒肺炎除了呼吸道症状外，常伴有多系统损害，如肝功能损害、中毒性脑病和中毒性心肌炎等[8]。本研究发现心率增快、肝脾肿大、心肌酶升高与心电图异常患者中重症病例要高于这些指标正常组患者，提示出现肺外脏器受累时考虑重症肺炎，及时给予对症治疗。

抗腺病毒治疗目前尚无特异的药物，Kim报道，重症腺病毒肺炎病例早期应用西多福韦抗病毒治疗取得较好效果[9]。本组患儿住院后给予利巴韦林10～15 mg/(kg﹒d)静点，同时给予干扰素100万U/次，1次/d，肌肉注射。对于重症腺病毒患儿，应用人血丙种球蛋白，400 mg/(kg﹒d)，连用3～5 d。国外研究证实，腺病毒肺炎患者更易继发细菌感染[10]。对于继发细菌感染的患儿，积极给予抗生素治疗。根据梁金鑫[11]的研究结果，早期激素治疗是腺病毒肺炎发生呼吸衰竭的独立危险因素。本组对有明显呼吸道症状如严重喘憋、喉炎合并喉梗阻的患儿使用小剂量甲泼尼龙3 d，喘憋有明显改善。

本组有8例危重症患儿，临床症状以呼吸困难、紫绀及心率加快为主，并伴神志改变(嗜睡、烦躁)，血气有低氧血症表现，与国外危重症相似[12]。早期给予持续呼吸末正压通气，6例患儿好转，2例患儿未见好转，转入ICU机械通气后好转。

综上所述，2岁以下患儿是重症腺病毒肺炎的主要人群，除关注高热、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状外，对于伴有多脏器损害的病例要重点关注，出现重症肺炎的比例较大，需积极予以抗病毒和支持治疗。对潜在继发细菌感染的病例应及早合理应用抗生素。早期发现、早期治疗危重症病例是改善预后，减少死亡的关键。

利益冲突:无

[1]唐浏英, 刘秀云, 芦起, 等. 2004年冬至2005年春引起北京地区儿童肺炎的腺病毒基因特点分析[J]. 病毒学报，2006，22(4): 286-291.DOI:10.3321/j.issn: 1000-8721.2006.04.008.

[2]刘爱良, 黄英, 杨洋, 等. 儿童重症腺病毒肺炎213例临床特征分析. 临床儿科杂志，2013，31(8):726-729.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2013.08.007.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013修订)(下) [J]. 中华儿科杂志，2013，51(11)：856-862. DOI:10.3760/cma.j.issn. 0578-1310. 2013.11.012.

[4]邓洁，钱渊，赵林清，等. 近年北京儿科急性呼吸道感染患儿中腺病毒的型别监测[J]. 中华儿科杂志，2010，48(10)：739-743. DOI:10.3760/cma.j.issn. 0578-1310.2010.10.005.

[5]申昆玲，徐保平. 病毒性肺炎//江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠. 实用儿科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015：1268-1272.

[6]Shen CF，Wang SM，Ho TS，et al. Clinical features of community acquired adenovirus pneumonia during the 2011 community outbreak in Southern Taiwan:role of host immune response [J]. BMC Infect Dis，2017，17(1)：196-204. DOI:10.1186/s12879-017-2272-5.

[7]胡彦宏. 儿童腺病毒肺炎的诊疗误区 [J]. 中国临床医生杂志，2015，43(4)：3-5. DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2015.04.002.

[8]Hee Yoon，Byung Woo，Hojoong Kim，et al. Characteristics of adenovirus pneumonia in Korean military personnel, 2012-2016 [J]. J Korean Med Sci，2017，32(2)：287-295. DOI:10.3346/jkms.2017.32.2.287.

[9]SeJin Kim，Kang Kim，Sung Bum，et al. Outcomes of early administration of cidofovir in non-immunocompromised patients with severe adenovirus pneumonia [J]. PLOS One，2015，10(4)：e0122642. DOI:10.1371/journal.pone.0122642.

[10]Huang M，Luo R，Fu Z. Risk factors for poor prognosis in children with severe adenovirus pneumonia [J]. Chin J Contemp Pediatr，2017，19(2)：159-162. DOI:10. 7499/j.issn.1008-8830.2017.02.006.

[11]梁金鑫，曲东，任晓旭，等. 儿童腺病毒肺炎临床及相关危险因素分析 [J]. 中华全科医学，2012，10(8)：1169-1171.

Hung KH，Lin LH. Adenovirus pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome [J]. Medicine,2015,94(20)：e776.DOI:10.1097/MD. 0000000000000776.