脑梗死急性期合并急性肺栓塞1例

马亮，孔令宜，李桂伟

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

1 病例资料

患者，男，71岁。主因“右侧肢体活动不利伴失语3天”入院。患者既往脑梗死14年，后长期卧床，高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀等药物。于入院前3天无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利，伴语言蹇涩、吞咽困难，时无头晕头痛，无胸闷憋气及二便失禁等症，查颅脑CT示脑梗死，收住院治疗。入院后给予注射用纤溶酶等药物治疗。于入院治疗第6天无明显诱因突发神志不清、喘息，HR:139次/分，律齐，BP：102/67mmHg，SPO2：87%，双肺未闻及明显干湿啰音，心电图示：室上性心动过速，呈SIQIIITIII，给予高流量面罩吸氧（8 L/min），低氧血症仍不能纠正，随即转入重症监护室。转入后急取血查血气分析，D-D二聚体定量等。结合患者症状体征，突发的不明原因的持续不能缓解的低氧血症，心电图特征性的SIQIIITIII表现，高度怀疑肺栓塞[1]，但血流动力学尚稳定，故暂予依诺肝素钠0.6ml腹壁皮下注射进行抗凝治疗。转入1小时后，患者突然出现血压骤降至65/31mmHg，血氧饱和度下降至82%，心电图示：窦性心动过速，I导S波加深，Ⅲ导联病理性Q波，血气分析、D-D二聚体定量等化验结果仍未回报。考虑患者为高危的急性肺栓塞，须紧急溶栓，但患者三天前脑梗死，且已行抗凝治疗，属于溶栓禁忌证，现患者生命体征极不稳定，随时可能出现生命危险，经过权衡风险，充分与家属交待病情后，同意行溶栓治疗。遂予注射用阿替普酶0.6mg/kg，共40mg，15min内泵入。溶栓治疗半小时后患者呼吸较前平稳，HR：111次/min，律齐，BP：97/51mmHg，SPO2：100%，此时DD二聚体定量回报：D-二聚体定量25 763.40 ng/ml，血气分析回报：二氧化碳分压24.60mmHg，氧分压51.50mmHg，实测氧饱和度88.30%。溶栓24 h后继予依诺肝素钠抗凝2周，并规律口服阿司匹林、氯吡格雷等抗板治疗。溶栓3 d后患者面罩吸氧（3 L/min），呼吸平稳，HR：72次/min，律齐，BP：120/65mmHg，SPO2：100%，生命体征平稳，遂行肺动脉CTA+三维立体重建示：双肺肺动脉栓塞；查床旁心脏彩色多普勒示：肺动脉压增高（中度），右心增大；左下肢静脉彩超示：左小腿肌间静脉血栓形成；右下肢静脉彩超示：右股深静脉血栓形成。出院时复查血气分析（吸氧量3 L/min）：酸碱度7.47，二氧化碳分压38.30 mmHg，氧分压111.00 mmHg，实测氧饱和度98.30%，ECG示：窦性心律，I导S波变浅，Ⅲ导Q波变浅。出院后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝抗板治疗。

2 讨论

肺栓塞是以各种内源性或者外源性栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。发病凶险，进展迅速，致残率和致死率高。

《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[2]指出，对可疑急性肺栓塞的严重程度应根据是否出现休克或持续性低血压来进行危险分层，进而据此进行下一步的诊疗。该共识提出，对于不伴有休克或持续性低血压的急性肺栓塞（中危或低危急性肺栓塞），不推荐常规全身溶栓治疗，抗凝治疗为最佳选择；对于伴有休克或持续性低血压的急性肺栓塞（高危急性肺栓塞），应及时给予血流动力学支持，直接再灌注治疗为最佳选择。

关于本例患者的诊断及治疗：患者本身有基础疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症病史，另外患者脑梗死，长期卧床，肢体长时间不能进行活动，下肢静脉彩超示深静脉血栓形成，是形成肺栓塞的高危因素。患者突然发生呼吸困难，心动过速，血压偏低，血氧饱和度低下，听诊两肺清音，给予高浓度吸氧，低氧血症仍不能纠正，心电图示：室上性心动过速，呈SIQIIITIII，依据患者的病史，症状和体征，结合心电图的典型的特异性表现，快速做出判断，考虑为急性肺栓塞，但此时患者血压尚平稳，血流动力学尚稳定，属于急性肺栓塞的低中危患者，予抗凝治疗；后患者血压骤降，血流动力学极不稳定，考虑为高危的急性肺栓塞，没有机会与时间行肺部CTA确诊，只能根据患者症状体征及有限的理化检查做出诊断，且患者为脑梗死急性期，已行抗凝治疗，有溶栓禁忌证，给溶栓治疗带来极大风险，临床处理起来比较棘手，若使用溶栓药物可能导致颅内出血，不进行处理可能出现致死性肺栓塞。对于这类疾病需要快速准确的判断和处理，争分夺秒才能够挽救患者的生命。

因此肺栓塞治疗方案应根据患者病情严重程度而定，尤其对于合并有治疗禁忌证的患者，应及时评估风险，并进行严密监测，当出现病情快速变化，危及患者生命的时候，应该根据具体情况具体分析，充分利用现有的诊断提示去快速判断患者的疾病状况，不能奢求所有的理化检查都去做到再做出判断，疾病的发生及医生的治疗不能简单的按照教科书去进行。并且对于如何正确看待禁忌证，把握治疗时机，临床医生亦应具有清晰的头脑，积极认真考量权衡利弊，进行危险分层。当急性肺栓塞由低中危转为中高危时，应迅速启动进入紧急诊断治疗流程，立即进行再灌注治疗。

[1] 周伟华.脑梗死合并肺栓塞1例报告[J].职业与健康,2004,11(20):138-139.

[2] 中华医学会心血管病学分会.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管杂志,2016,44(3):197-211.