胆石病问答之胆石病非手术治疗（上）

文/黄安华 胡海 叶芮琪 编辑/青鸟

1.治疗胆囊结石最好的方法是哪种？

答：一个理想的治疗方法应当具备以下条件。①对人体没有损伤或损伤轻微；②保留胆囊功能；③治疗效果可靠；④结石不再复发或延缓复发。但是迄今为止，临床上还没有找到理想的治疗方法。100多年的胆囊切除手术，数十年的腹腔镜胆囊切除术，两者被公认为治疗胆囊结石的金标准。但近年来，保胆取石术被越来越多的医务人员和患者所接受。保留了正常功能的胆囊脏器、不需要分离胆囊三角从而减少了胆管损伤的发生率等优势给保胆取石术存留了巨大的空间。

预防结石的复发，需要从生活习惯、饮食、药物、机体的代谢甚至基因等方面入手，但保留正常功能脏器的手术将是医学发展的必然趋势。

2.胆总管结石行ERCP+EST取石是外科手术范畴吗？有哪些并发症？

答：ERCP是“逆行胰胆管造影”的英文缩写，指的是用十二指肠镜逆行胰胆管造影，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。首先一般在口服利多卡因胶浆行局部表面麻醉后从口插入十二指肠镜，镜子一直到达十二指肠中段的位置。在此部位找到胆总管的开口（十二指肠乳头），并从十二指肠镜的头端往十二指肠乳头内插入特制的各种导丝及工具。通过这些工具，就可以完成肝胆管系统/胰管的造影，及在此基础上进行一系列的微创治疗，如经十二指肠乳头胆总管结石取出术、十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、经内镜乳头切开术（EPT）、内镜下经鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用传统手术，创伤小、痛苦少、住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。所以ERCP原属于内镜针对胆胰疾病的辅助诊断措施，进一步演化成微创治疗，并非真正定义上的外科手术，可认为是保守治疗方法的一种延伸。

ERCP在治疗效果上有其优势，同时对技术要求也较高，如操作不当，也可能出现一系列并发症。①医源性胰腺炎，也可能并发重症胰腺炎。②胆道感染，引发化脓性胆管炎或进一步加重为败血症。③消化道或胆道穿孔，引发严重腹膜炎。④消化道或胆道内出血，有时需急诊手术探查止血。

3.胆囊内查出一枚直径10mm大小的结石，可以吃中药排出吗？

答：想法是好的，但实际上这是不可能的。结石要从胆囊排出必须具备两大条件：一是胆囊有很好的收缩功能；二是结石外径比胆囊管和胆总管小。

正常情况下，胆囊管内径只有2～3mm，并呈螺旋状结构，胆总管Oddi括约肌的出口也只有2mm左右，所以大于2mm的结石很难通过胆囊管排入胆总管。临床上，经常遇到胆囊颈部结石嵌顿、胆囊炎急性发作的患者，情况多危急。胆囊内结石一旦排入胆总管也说明胆囊管的螺旋出口被损坏了，将导致今后胆囊内结石不断地排入胆总管。同时由于胆总管的出口关系，结石又很难排入肠道，往往导致临床上出现胆总管结石梗阻，出现黄疸、胆管炎甚至胰腺炎等，加重病情。

4.胆囊结石可以采用震石排石吗？

答：从道理上讲，将结石打碎有利于排出，这是发明冲击波碎石机的目的所在。但是国内外医学专家共几百万例的治疗结果却很不满意，原因何在？

首先，胆囊结石不容易被击碎，冲击波碎石机对直径大于15mm结石的碎石功效很低；其次，由于胆囊的解剖特点，通常直径大于2mm的结石很难通过胆囊管排入胆总管；最后，临床上胆囊结石治疗真正有效的标准是全部消除结石，即溶石。只要留下一颗，就不算治疗成功。

同时，碎石过程及结石排出过程都可能引起并发症，如引发急性胆囊炎、急性胆管炎甚或急性胰腺炎，进一步加重病情，甚至危及生命。最后，即便结石清除干净，以后仍面临高复发率的问题。故这种方法在20世纪80年代后期曾盛行一时，现在已经完全淘汰。

5.哪种结石可以吃药溶解？

答：临床上的确存在溶石治疗手段，具体可分为口服溶石法、灌注溶石法及中药溶石法。使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸(UDCA）。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以致完全溶解。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。其作用在于能够改变人体内在环境，排除血液内产生结石的有毒物质，去除其产生结石的物质基础，稍大的结石能使之逐步溶化、破碎变小而排出体外，清除内毒素后，由于净化了机体内环境，从而防止结石复发。

在临床使用中，仅有很少数胆囊结石可以通过服药溶解，且条件要求十分苛刻。①胆囊功能基本正常；②结石为纯胆固醇性的；③结石的直径小于10mm；④坚持1～2年服药。即便如此，也只有8%～10%的结石可出现被溶解情况。但是只要一停药，结石又会长出来，基本属于治标不治本的，临床上较少应用。

6.胆囊结石掉入胆管形成胆总管结石有哪些治疗措施？

答：胆总管结石根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆管结石。胆囊内结石不慎掉入胆总管即为后者类型。胆囊结石合并胆总管结石由于发作频繁，每一次发作都会影响到肝功能，最终引起胆总管下端狭窄，治疗原则应以尽早手术为主。首选ERCP胆总管取石加腹腔镜胆囊切除术，即双镜疗法。对ERCP取石失败者，可以选择微创腹腔镜胆总管切开取石加胆囊切除术，少数患者需要开腹手术。

此外，可采用中西医结合非手术治疗：一般性胆管炎发作在有效的抗炎、解痉、镇痛保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆作为辅助治疗，可以起到一定效果。经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者，仍应及时进行ERCP和LC的双镜治疗，以免发展成胆源性感染性休克等严重后果。

7.胆囊慢性炎症如果没有结石怎么办?

答：胆囊慢性炎症分两类。一类是伴结石的；另一类是不伴结石的，被称为无石性胆囊炎，它可能与变态反应或微生物感染有关，也可能是肝炎的一部分。临床表现主要为上腹部胀痛、隐痛，进食油腻食物症状可以加重并经常发生，影响日常生活和工作。对此类患者，早期可予口服利胆药等观察治疗，一旦无效可予检测胆囊功能，对那些丧失胆囊收缩、聚胆或排胆功能的胆囊，尽管没有结石，也应尽早切除。

8.慢性胆囊炎吃中药好还是西药好？

答：因为慢性胆囊炎大都是由于胆汁分泌功能紊乱导致的炎症，而非细菌感染所致，治疗上中药和西药都有各自的优势，最好采用中西医结合来治疗，治疗原则主要以消炎利胆为主。

可吃些利胆药，如去氢胆酸片、胆酸钠、胆舒胶囊、胆通、消炎利胆片等，以上药物可任选一种或两种进行配伍使用，通常以2～3个月为一个疗程。当然也可请中医大夫具体辨症。中医学认为，慢性胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致，当以清利肝胆、疏肝行气、调理气机为治，有时吃中药会达到更好的效果。

当然，我们还是要认识到这一点，即所有药物治疗都是治标不治本，长远观察，还是有复发的可能。

9.胆结石保守治疗，但易反复发作会对心脏有影响吗？

答：虽然胆囊与心脏位置相距甚远，但由于胆囊与心脏都受相同的神经支配，有时胆囊内高压或剧烈疼痛可以通过神经反射引起心脏血管收缩，减少心脏血供和引起心律改变，如果患者原来心脏就有问题，比如冠心病，那么就更有可能诱发或加重心脏疾病，临床叫做“胆心综合征”。如果存在这种情况，为了安全，更应在患者年龄不太大、身体条件尚好的情况下，尽早治疗胆囊结石。临床上经常发现，对那些胆结石伴有心脏病的患者，一旦切除胆囊后，心脏情况也得以改善。

10.如果胆囊炎与慢性胃炎都存在，怎么办？

答：在病情较轻时，这两种病往往可以有大致相同的临床表现。如果病情加重，出现典型的胆绞痛症状，同时B超或CT检查发现胆囊增大、胆囊壁增厚，或者有结石嵌顿等现象，当然可确定是胆囊炎。当两种病情都存在时，通常是先治疗胆囊炎，再治疗胃炎。

对于症状不典型的患者，鉴别诊断常常使人举棋不定。仍然应该先解决胆囊问题，再治疗胃炎。因为胆囊的治疗是立竿见影的，胆囊切除后仍有症状则可能是胃炎所致，应当集中力量治疗胃炎。胃部手术的代价远较切除胆囊为大，长期药物治疗很难确立其效果，因为治胃的药通常对胆囊炎无效。

11.慢性胆囊炎经常服用胆宁片治疗，往往伴随腹泻，该如何调整用药？

答：慢性胆囊炎患者在保守治疗中经常服用中药胆宁片，其中不少患者会出现腹泻症状。轻则大便次数增多，大便不成形；重则腹泻。

中医学认为胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致。而胆宁片是由大黄、虎杖、青陈皮等组成的中药制剂，主要功效就是疏肝利胆、清热通下，具有明显的通便作用，这对缓解胆道的压力、减轻炎症有较好疗效。遇到这种情况，可适当减量或改用其他利胆药物，如消炎利胆片或胆舒胶囊等可有效减轻腹泻症状。

腹泻对于某些结石伴有便秘现象的患者可谓一举两得。不过仍应避免长期服用造成肠道对药物的依赖，一旦停药则可能会便秘加重，服用一段时间后还是应改用其他药物。

12.胆囊炎在保守治疗中采用解痉镇痛措施，引发腹胀、排尿不畅怎么办？

答：胆囊炎急性发作时经常需要采用解痉镇痛措施，使用药物一般有盐酸消旋山莨菪碱、阿托品等。胃肠解痉药除了松弛平滑肌外，还会抑制人体腺体分泌，应用后会出现口干口渴、腹胀便秘、心跳加快、排尿困难等，要认清这是应用胃肠解痉药的正常反应。

一般情况下，停药2～3小时后这些症状会明显缓解。症状较重的患者也可取平卧位，护理人员双手掌重合放于膨隆的膀胱顶部，先轻轻按摩3～5分钟，再用手掌由膀胱顶向下后方以适当力量持续挤压膀胱，或配以热毛巾湿敷，并嘱患者用力排尿，多能奏效。

这类解痉止痛药应用时需要注意：通常会使瞳孔扩大，使眼睛房水积聚，造成眼压升高，故青光眼患者禁用；由于胃肠解痉药能松弛膀胱逼尿肌，加重排尿困难，故前列腺增生患者禁用或慎用，必须使用时应考虑留置导尿。

13.慢性胆囊炎患者保守治疗的话饮食应注意些什么？

答：实践证明，饮食不当可诱发并加重胆囊炎的发病，不利于疾病的恢复。所以胆囊炎患者如果不考虑手术治疗，则一定要调整好饮食。

慢性胆囊炎患者应多吃各种新鲜水果、蔬菜；低脂肪、低胆固醇食品；干豆类及其制品；选用植物油，不用动物油；多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等。维生素A能减少胆固醇结晶的形成；增加食品中的蛋白质和糖类（碳水化合物）的比例，以保证热量需要和利于肝糖原的生成；增加进餐次数，每日应少食多餐以刺激胆汁分泌，减少胆囊中胆汁淤滞浓缩。

另外，平时忌食刺激性食物和酒类，少吃辛辣食品，少用甚至不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

此外，胆囊炎患者还可以选用以下有辅助治疗作用的药膳，效果也不错。如蒲公英茶、丹参郁金蜜、乌梅虎杖蜜等。

14.胆囊炎患者不宜吃什么？

答：胆囊炎的发作与饮食相关性很大，需要特别关注。

①进食高脂肪食品如蛋黄、肥肉、没有鱼鳞的鱼等，容易引起胆囊的收缩，可以导致右上腹疼痛发作、恶心、呕吐等。②忌食辣椒、咖喱等具有强烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、浓茶。③少用炸、煎等重油方法烹调的食物。因为高温油脂中含有丙烯醛裂解产物，可刺激胆道，引起胆道的痉挛导致胆囊炎的急性发作。同时，高脂肪饮食可以改变胆汁内成分的含量，促使胆固醇结晶的析出，加重胆囊炎的病理过程，甚至演变成胆囊息肉和胆囊结石。

15.慢性胆囊炎患者为避免症状复发或加重，应坚持什么样的生活方式？

答：慢性胆囊炎患者平时为了避免症状复发或加重，除了饮食控制外，养成良好的生活方式也很重要。①慢性胆囊炎患者要改变静坐生活方式，多走动，多运动。可适当参加一些体育活动，增强体质，但运动不宜过量，因活动量过大，消耗大，需补充高热量食物，这样会大大增加胆囊的负担。②注意劳逸结合，避免过度劳累及经常熬夜，因为过度疲劳是临床上胆囊炎发作的常见诱因。③保持大便畅通，六腑以通为用，肝胆湿热及大便秘结时，可以加重临床症状。④保持良好的心态，要养性。长期家庭不睦、心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸开阔，心情舒畅。

16.慢性胆囊炎长期保守治疗会产生什么并发症？

答：（1）胆囊积液。慢性胆囊炎合并胆囊结石者，当胆石阻塞于胆囊管时，胆囊黏膜不断分泌的黏液使胆囊缓慢地无痛地逐渐扩张（如迅速地扩张会引起疼痛），引起胆囊积液肿大。若无急性炎症发生，则胆汁为无菌的，此时右上腹可扪及一无痛性肿大的胆囊。胆囊积液应与因胆总管缓慢阻塞引起胆囊扩张相区别，胆囊扩张不是由黏液分泌引起，且出现黄疸。

（2）白胆汁。胆囊管阻塞胆囊积液的早期，金黄色胆汁逐渐变稠厚，数周后胆汁中的胆色素被分解、吸收后，胆囊黏膜又不断分泌无色的黏液，那时胆囊内的积液变成无色透明，俗称为“白胆汁”。

（3）石灰乳胆汁。糊状、乳状或胶状石灰石样沉积于胆囊内被称之为石灰乳胆汁。1.3%～3.4%的胆石症手术患者可见有石灰乳胆汁。男女之比为1∶2.7。这种状况也多为慢性长期的胆囊收缩排泄功能丧失所致，应该尽早手术治疗。

（4）瓷器样胆囊。所谓瓷器样胆囊是胆囊壁的钙化，似瓷器样硬而易碎。发病男女之比为1∶3，平均发病年龄为54岁，癌变率大于25%。应该引起重视，尽早手术切除。