对1例Ⅱ型心肾综合征伴重度贫血患者进行综合治疗的效果研究

马德成

（江苏省昆山市康复医院内科，江苏 昆山 215300）

心肾综合征是指患者的心脏或肾脏发生急性功能异常或慢性功能异常后导致另一器官发生急性功能损害或慢性功能损害的临床综合征。Ⅱ型心肾综合征是心肾综合征中发病率最高的类型，是导致心肾综合征患者死亡的主要原因。贫血是Ⅱ型心肾综合征患者常见的并发症之一。Ⅱ型心肾综合征伴重度贫血患者的病情复杂，故对其治疗的难度较大。为了进一步探讨对Ⅱ型心肾综合征伴重度贫血患者进行治疗的方法，笔者对江苏省昆山市康复医院收治的1例Ⅱ型心肾综合征伴重度贫血患者的临床资料进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女性，82岁。该患者因连续10天不能平卧来本院就诊。该患者的病史是：1）其出现双下肢水肿症状10余年。2）其患有高血压30余年。3）其患有2型糖尿病16年。4）在10年前，该患者常出现发作性黑朦，对其进行动态心电图检查被诊断患有心室多发长间歇，对其进行了DDD术（心脏起搏器植入术）。5）其患有慢性肾功能不全8年。6）其有血吸虫性肝病史和脾功能亢进病史。通过问诊得知，在本次入院前的5个月该患者出现了间断排黑便的情况。在1个月前其在其他医院被诊断患有消化道出血（由门脉高压性胃肠病所致），其入院后接受了利尿、强心、止血等对症支持治疗，病情好转后出院。出院后该患者通过口服（120 mg/d）呋塞米片来控制体重，但其出现了尿量减少体重明显增加的情况，其在平卧时会出现气促的症状。该患者被确诊患有Ⅱ型心肾综合征（即由充血性心力衰竭所致的慢性肾功能不全）伴重度贫血后，入院接受治疗。

1.2 其临床表现

1.2.1 入院后经查体 该患者的体温为36.7℃， 脉搏为60次 /min， 呼吸频率为 18次 /min， 血压的水平为 172/70 mmHg，体重为61.5 kg；其神志清晰，睑结膜及甲床苍白，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征呈阳性，双肺呼吸音粗，双侧下肺部可闻及湿性啰音（以右侧最为明显），心尖搏动位于其左侧第六肋间隙锁骨中线外侧的1.5 cm处，心率为60次/min，心律齐，心尖部可闻及2/6级SM（心脏杂音），其余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其双下肢有重度的可凹陷性水肿。

1.2.2 对其进行辅助检查 1）对该患者进行实验室检测的结果是：⑴对其进行凝血功能+D-二聚体检测显示，凝血酶原的时间为12.7 s，国际标准化比值为1.06，部分凝血活酶的时间为29.7 s，纤维蛋白原的水平为2.06 g/L，凝血酶的时间为17.9 s，D-二聚体的水平为0.60 mg/L↑。⑵对其进行血常规+糖化血红蛋白检测显示，白细胞的水平为3×109/L↓，红细胞的水平为1.63×1012/L↓，血红蛋白的水平为52 g/L↓，血小板的水平为71×109/L↓，超敏C反应蛋白的水平为1.6 mg/L，糖化血红蛋白的水平为4.9%。⑶对其进行肾功能检测显示，尿素氮的水平为25.05 mmol/L↑，尿肌酐的水平为305.7 μmol/L↑，尿酸的水平为932 μmol/L↑。⑷对其进行血液生化检测显示，总胆固醇的水平为2.15 mmol/L↓，甘油三酯的水平为0.68 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇的水平为0.88 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇的水平为1.05 mmol/L↓，载酯蛋白A1的水平为1 g/L↓，载酯蛋白-B的水平为0.46 g/L，葡萄糖的水平为4.96 mmol/L，淀粉酶的水平为82 U/L，胆碱酯酶的水平为2826 U/L↓，甘胆酸的水平为8.63μg/ml↑，钾离子的水平为4.4 mmol/L，钠离子的水平为141 mmol/L，氯离子的水平为110 mmol/L，总钙的水平为2.05 mmol/L↓，血清磷的水平为0.91 mmol/L，B型脑尿钠肽的水平为324.2 pg/ml↑。2）对该患者进行心电图检查显示：其右房、右室呈起搏心律，心室率为60次/min，且起搏功能良好。3）对该患者进行胸部CT检查+腹部CT检查的图像显示：实施心脏起搏器植入术后，心影增大，心包膜增厚；存在陈旧性血吸虫肝病及肠病病灶；脾脏增大；有胆囊结石；胸腔、腹腔及盆腔内均有少量积液；左胸部及下腹部、背部软组织均有肿胀。4）对该患者进行心脏超声检查的结果显示：实施心脏起搏器植入术后，双房、右室增大（左房为59×66 mm，右房为63×68 mm，右室的横径为46 mm），三尖瓣大量返流，二尖瓣中量返流，肺动脉瓣轻度返流，肺动脉增宽，肺动脉压增高（中度），心包内有微量积液(心包腔可探及少量的液性暗区，左室后壁的后深约6 mm)。5）对该患者进行双下肢静脉超声检查显示：双侧下肢深静脉的血流通畅。

1.3 治疗方法

该患者经确诊后，本院医生曾建议其到上级医院进行肾脏替代治疗（血液超滤治疗），但因其存在贫血、血液生化检测指标偏低、进行右侧锁骨下静脉DDD起搏器导线植入术后存在进行肾脏替代治疗的禁忌证，对其进行综合评估后认为其进行无肝素肾脏替代治疗的风险较高，且患者及其家属要求对其进行药物保守治疗，因此决定对其进行综合治疗。对该患者进行综合治疗的方法是：1）使用利尿剂对其进行消除水肿的治疗。2）使用新活素对其进行消肿及减轻心脏容量负荷治疗。3）间断性为其输注人血白蛋白，以提高其血浆胶体渗透压，并促进其脱水消肿。4）使用异乐定对其进行扩冠治疗，以改善其心肌的血供。5）使用苯磺酸氨氯地平片和酒石酸内托洛尔片对其进行降血压及延缓心肌重塑治疗。6）使用地高辛片对其进行增强心肌收缩力治疗。7）多次对其进行输血、静脉注射铁剂、静脉注射重组人促红素、口服叶酸、口服维生素B12等治疗，以改善其贫血的症状。8）使用泮托拉唑和奥曲肽对其进行消化道止血治疗。9）间断地使用米力农和左西孟旦对其进行治疗，以增强其心肌的收缩力。10）对其进行强心治疗。在其发生频发室性期前收缩（呈室早二联律）时，使用利多卡因对其进行静脉推注，待其转复起搏心律后，再让其口服胺碘酮片进行抗心律失常治疗。11）其在住院期间因受凉诱发呼吸道感染，使用头孢唑肟对其进行静脉推注。12）其在接受输血治疗后，发生1次“肝昏迷”，使用乳果糖对其进行灌肠治疗，同时为其静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）进行促醒治疗后其醒转。

2 结果

经过50天的治疗后，该患者双下肢及腰骶部的水肿消退，其在夜间可平卧入睡，其尿量约为1600 ml/d，在夜间其阵发性呼吸困难的症状未发作，在平地进行慢步行走时其无明显气促、喘息的症状，其在病情稳定后出院。在出院时其体重为48.6 kg，其血红蛋白的水平为86 g/L。在出院的1周后，该患者到本院门诊进行复诊，其病情稳定，体重控制的效果良好。

3 讨论

心肾综合征可分为5种类型，其中Ⅱ型心肾综合征为慢性心脏异常（如慢性充血性心力衰竭）引起的进行性慢性肾脏疾病。Ⅱ型心肾综合征的发病机制是：1）慢性心力衰竭患者的心输出量下降会引起肾灌注量不足，使其肾脏长期处于缺血缺氧状态，其肾脏对各种损害因素的敏感性增加，进而引发心肾综合征[1-2]。2）慢性心力衰竭患者的肾灌注量不足会激活其RAAS（肾素一血管紧张素一醛固酮系统），RAAS的过度激活不仅可引起其心室的重构和纤维化，还可导致其发生肾脏缺氧、肾脏血管收缩、肾小球硬化、肾小球间质纤维化等变化，进而引发心肾综合征。3）慢性心力衰竭患者体内ROS（氧自由基）的蓄积会降低机体对NO（一氧化氮）的生物利用度，其血管内皮功能受到损伤及NO的其他生物学效应丧失，致使其血容量增加及血压水平升高，进而引发心肾综合征。4）慢性心力衰竭患者发生氧化应激反应时，可生成及激活IL-l（白细胞介素-1）、IL-6（白细胞介素-6）、C反应蛋白和TNF（肿瘤坏死因子）等多种前炎症细胞因子。这些前炎症细胞因子的负性变力不仅可加剧其心脏的重构，还可使血栓形成，致使其心肾结构及心肾功能发生改变，进而引发心肾综合征[3]。5）慢性心力衰竭患者多伴有贫血的症状。贫血一方面可激活慢性心力衰竭患者体内的RAAS和交感神经系统，导致其心脏扩大，加重其心力衰竭的程度；另一方面还会降低其肾小管细胞的氧供应，使其肾脏出现慢性缺氧的症状，致使其肾单位减少而损伤其肾功能，进而引发心肾综合征。6）与利尿剂相关的低血容量、使用药物诱发的低血压均可加速慢性心力衰竭患者肾功能恶化的速度。有研究表明，心肾综合征是导致慢性心力衰竭患者死亡的主要原因之一。但是，目前临床上对心肾综合征患者发病的内在机制还不明确，故目前临床上尚无对其进行有效治疗的方法，仅通过对其进行综合治疗来控制其病情的进展，改善其生活质量。根据本次研究的结果，笔者对该病患者的治疗方案做如下总结：1）使用利尿剂对患者进行消除水肿的治疗。有学者认为，为心肾综合征患者使用大剂量的利尿剂进行治疗，可有效地改善其肾功能，并建议在使用利尿剂的同时为其合用正性肌力药（如多巴胺等）进行治疗，以增加其利尿的作用，改善其肾功能[4]。2）使用醛固酮拮抗剂对患者进行治疗。当患者的LVEF（左心射血分数）＜35%时，为其加用醛固酮拮抗剂，同时密切监测其肾功能，可以防止其发生高钾血症。当患者的Cr（血肌酐）的水平＞2.5 mg/dL或血钾的水平＞5.5 mmol/L时，需将螺内酯或依普利酮的用药量减半；当其Cr的水平＞3 mg/dL或血钾的水平＞6 mmol/L时，需为其停用醛固酮拮抗剂[5]。3）为患者使用RAAS阻断剂进行治疗。用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）对Ⅱ型心肾综合征患者进行治疗，可维持其肾小球内的灌注压，防止其肾功能的进一步恶化。但是，ACEI可导致Ⅱ型心肾综合征患者GFR（肾小球滤过率）的急性下降及血肌酐水平的上升。因此，有15%～30%的重度心力衰竭患者在使用ACEI进行治疗后，会出现血肌酐的水平显著升高的情况（即血肌酐的水平＞0.5 mg/dl）。另外，在为Ⅱ型心肾综合征患者使用ACEI进行治疗时，应避免为其联用非甾体抗炎药，以免削弱其肾小球血流的自我调节作用。相关的循证医学证据支持为中度肾功能不全患者使用ACEI进行治疗，其作用是可延长其生存的时间，但对晚期肾功能不全患者使用ACEI进行治疗目前尚无太多的循证医学证据支持。4）为患者使用β-受体阻滞剂进行治疗。β-受体阻滞剂可通过抑制患者的肾上腺素能受体来减慢其心率，改善其左室心肌和心血管的重构，提高其心功能。但是，对心力衰竭伴肾功能不全患者使用β-受体阻滞剂进行治疗的效果尚无足够的临床试验证据。5）为患者使用重组人BNP（萘西利肽）进行治疗。有研究表明，为Ⅱ型心肾综合征患者使用萘西利肽进行治疗，可扩张其血管，降低其血压的水平和左心室充盈压的水平，增加其心排血量[6]。6）对患者进行纠正贫血症状的治疗。⑴为患者使用重组人促红细胞生成素（Rh-EPO）进行治疗，可纠正其贫血的症状，降低其心肾联合损害的发生率，延长其生存的时间，改善其生存质量。当患者血红蛋白的水平低于12 g时，需使用Rh-EPO对其进行治疗，平均用药量为10000 U/周，其血红蛋白的目标值为13.5 g/dl。但是，使用Rh-EPO对重度贫血患者进行治疗虽然短期疗效显著，但其升高血红蛋白的时间较长。⑵对患者进行输血治疗。对患者进行输血治疗，可改善其肾脏的灌注量，增加其尿量，从而缓解其水肿症状。但是，在对患者进行输血治疗时，需注意以下事项：①在患者接受输血治疗时，需密切观察其尿量、血压、神志变化的情况，并可让其口服乳果糖或进行灌肠处理，以减少其肠道内胺类物质的生成和吸收，降低其肝昏迷发作的几率。②在为患者输血时，血容量的急剧增加可诱发急性心功能不全。因此，在进行输血前后，均需使用利尿剂对患者进行静脉推注，以减少其发生急性心力衰竭的风险。⑶心肾综合征患者发生贫血的原因有肾脏灌注量不足、促红素的生成减少、胃肠道水肿糜烂诱发的出血、饮食量减退及铁剂和叶酸等营养物质的摄入不足等。因此，在使用Rh-EPO对患者进行治疗的同时，还需对其进行静脉注射铁剂或口服叶酸等治疗。7）对患者进行综合治疗的注意事项：⑴患者若并发低钠血症，可让其口服食盐胶囊（食盐灌注空胶囊）。⑵在为患者使用米力农、左西孟旦、西地兰等强心药进行治疗时，需对其进行心电监护。⑶在为患者使用洋地黄制剂进行治疗时，需定期监测其血药浓度，以免其发生洋地黄中毒。

综上所述，对Ⅱ型心肾综合征伴重度贫血患者进行综合治疗的效果较好，可有效地改善其病情，提高其生活质量，但不能完全改善其最终的预后。