对腹腔镜低位直肠癌保肛手术的研究进展

凌伟明，李鸿飞，黄庆录，莫 毓

（河池市人民医院普通外科，广西 河池 547000）

低位直肠癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，其发病率约占直肠癌总发病率的70%[1]。低位直肠癌是指腹膜返折以下的直肠出现的恶性肿瘤。进行手术治疗是临床上治疗低位直肠癌的常用方法。但因低位直肠癌患者的病灶常侵入其盆腔，其病灶部位的解剖关系复杂，进行手术时难以彻底清除其病灶组织，从而容易导致其术后病情复发。由于低位直肠邻近肛门括约肌，在对低位直肠癌患者进行手术治疗时易损伤其肛门括约肌，从而可影响其控便、排便的功能。近年来，用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗低位直肠癌的方法在临床上得到了广泛的应用。此手术具有创伤小、患者术后恢复快等优点[2]。笔者通过查阅相关的文献资料，对腹腔镜低位直肠癌保肛手术的研究进展进行以下综述。

1 手术理论依据

直肠癌转移以淋巴结转移和局部浸润为主。多项研究指出，在癌栓将直肠癌患者肿瘤上方的淋巴管道堵塞后，癌细胞会向肿瘤的下方转移[3-6]。直肠恶性肿瘤远端浸润的距离与肿瘤的直径、所在部位、临床分期及病理类型等多种因素有关。目前临床上对切除直肠恶性肿瘤远端肠管的长度尚无定论。有学者认为，切除肿瘤的同时切除肿瘤下方2.5cm的肠管可使约94%的直肠癌患者得到根治性治疗[7]。大量的临床研究证实，在切除直肠癌患者直肠肿瘤的同时切除其肿瘤下方2cm的肠管可有效地降低其病情的复发率[8-10]。

2 手术的适应证及禁忌证

进行腹腔镜低位直肠癌保肛手术的适应证包括：1）患者肿瘤的活动度较大。2）患者肿瘤下缘至肛缘的距离≥5 cm。3）患者肿瘤的直径≤2 cm。4）患者肿瘤的分化程度较高，且恶性程度较低。进行腹腔镜低位直肠癌保肛手术的禁忌证包括：1）患者存在肛门功能异常、肿瘤侵犯肛提肌等情况。2）患者合并有肛管鳞癌。3）患者合并有严重的心肝肾疾病、腹腔粘连或凝血功能障碍。

3 术式选择

临床医生应根据低位直肠癌患者的实际情况为其选择治疗术式。目前临床上常用的腹腔镜低位直肠癌保肛手术主要包括：

3.1 腹腔镜低位直肠癌前切除术

腹腔镜低位直肠癌前切除术适合对肿瘤与齿状线的距离＞5 cm、且无肿瘤浸润情况的低位直肠癌患者进行治疗。此术式具有不易损伤患者的肛门括约肌、不影响其排便功能等优点。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，用腹腔镜低位直肠癌前切除术治疗低位直肠癌的方法在临床上得到了广泛的应用。沈荐等[11]研究发现，使用弧形切割吻合器对低位直肠癌患者进行腹腔镜低位直肠癌前切除术可取得令人满意的效果。

3.2 腹腔镜低位直肠癌前切除+经肛门外翻吻合术

腹腔镜低位直肠癌前切除+经肛门外翻吻合术适合对肿瘤中、高度分化、肿瘤直径≤1/2肠管周径或肿瘤直径≤2 cm的低位直肠癌患者进行治疗。肿瘤远端肠管的处理是进行腹腔镜低位直肠癌保肛手术的难点之一。在对部分骨盆狭窄低位直肠癌患者的肿瘤进行切除时，由于其盆底放置吻合器的空间不足，可导致其远端肠管切除的距离不足，甚至可导致其直肠远端破裂。在对低位直肠癌患者进行腹腔镜低位直肠癌前切除+经肛门外翻吻合术时，施术者会将直肠游离至肛提肌平面，用切割闭合器切断肿瘤近端的肠管，并将肠管及肠系膜经肛门拖出，然后对肿瘤进行切除、对直肠和结肠进行吻合处理[12]。

3.3 腹腔镜低位直肠前切除+经肛门括约肌间切除术

腹腔镜低位直肠前切除+经肛门括约肌间切除术适合对肿瘤未侵及肛门外括约肌、年龄≤65岁、无肛门功能异常的低位直肠癌患者进行治疗。在对低位直肠癌患者进行腹腔镜低位直肠前切除+经肛门括约肌间切除术时，施术者会将其直肠游离至盆底水平面，在其肿瘤下缘的合适位置切开其肛管内括约肌至肛门外括约肌。在将其直肠从肛门括约肌间向上游离至提肛肌后，对其肿瘤进行常规的低位直肠前切除处理。有研究指出，采用腹腔镜低位直肠前切除+经肛门括约肌间切除术对低位直肠癌患者进行治疗的效果良好，能够有效地保留其肛门的功能。

3.4 腹腔镜低位直肠前切除+经肛门内镜显微手术

腹腔镜低位直肠前切除+经肛门内镜显微手术是一种新型的微创保肛手术。此手术具有操作简单、切除精度高、安全性高等优点。蒙家兴等[13]的研究结果显示，用腹腔镜低位直肠前切除+经肛门内镜显微手术对低位直肠癌患者进行治疗可有效地缩短其住院的时间，缓解其术后疼痛的症状，降低其术后并发症的发生率。

4 用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗低位直肠癌的疗效及安全性

张永康等[14]研究指出，用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗低位直肠癌的效果显著，患者术后病情的复发率较低。谷军保等[15]研究指出，与采用传统的开腹低位直肠癌根治术相比，用腹腔镜下低位直肠癌根治术治疗低位直肠癌具有创伤小、患者术后恢复快、不易影响患者的肛门功能、安全性高等优点。刘彦[15]、田衍[17]、许辉[18]等的研究结果表明，用腹腔镜低位直肠癌手术治疗低位直肠癌的效果显著，可有效地降低患者术后肛门功能障碍的发生率，缩短其住院的时间。舒杰等[19]研究发现，与采用传统的开腹手术相比，用腹腔镜低位直肠癌手术对低位直肠癌患者进行治疗的效果显著，能够减少其术中的出血量，降低其术后吻合口瘘的发生率，促进其胃肠功能的恢复。王道荣等[20]研究指出，在采用腹腔镜低位直肠癌手术对低位直肠癌患者进行治疗后，需对其进行“补胎试验”，以确保其直肠吻合口处无张力，防止其发生术后吻合口瘘；对于存在发生术后吻合口瘘危险因素的患者，应对其进行预防性造口。

5 小结

用腹腔镜低位直肠癌保肛手术治疗低位直肠癌的效果良好，能够有效地降低患者术后肛门功能障碍的发生率。笔者认为，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜低位直肠癌保肛手术在临床上的应用前景将越来越广阔。

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