用改良的三尖瓣置换术治疗三尖瓣下移畸形的效果分析

史博伦，车成日

（延边大学附属医院，吉林 延吉 133000）

三尖瓣病变是心脏瓣膜外科的常见病。用三尖瓣成形术对该病患者进行治疗可取得良好的效果。三尖瓣下移（Ebstein）畸形是一种少见的、复杂的先天性心脏畸形，其发病率占先天性心脏病发病率的1.0%[1]。该病患者的解剖特征为：1）其三尖瓣的隔瓣及后瓣下移，且可存在严重的发育不良，其三尖瓣的瓣叶、心脏的腱索及乳头肌均存在发育异常的现象。2）其三尖瓣的前叶附着正常，但呈蓬帆状改变，其心脏腱索的间隙消失或黏附在右室壁上（少数病例可出现心脏腱索发育不良或下移的现象）。3）其三尖瓣的瓣环扩大。4）其存在房化右心室，且其功能右心室的体积及心尖肌的小梁部均较小，其右心室的漏斗部可因残余的瓣膜组织或附着在漏斗部的异常肌束或纤维束而出现狭窄的现象。用三尖瓣成形术治疗三尖瓣下移畸形无法取得满意的疗效。目前，临床上常用三尖瓣置换术（Tricuspid Valve Replacement,TVR）对该病患者进行治疗。不过，在该手术适应证、操作方法及瓣膜的选择方面，临床上仍存在不同的意见。在本次研究中，延边大学附属医院心外科对2010年7月至2016年12月期间该院收治的10例三尖瓣下移畸形患者采用改良的三尖瓣置换术进行治疗，取得了较为理想的疗效。现将具体情况报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本次研究的对象为2010年7月至2016年12月期间延边大学附属医院心外科收治的10例三尖瓣下移畸形患者。其中，有男7例、女3例；其年龄在18～61岁之间，平均年龄为（32.5±4.3）岁；其体质量在28～78 kg之间，平均的体质量为（50.6 ±7.5）kg。这10例患者均存在心悸、胸闷及气促等症状，对其进行体检的结果显示，在其胸骨左缘的第3～第4肋间可闻及2～3/6级的收缩期杂音，且伴有不同程度的双下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大及腹水等右心衰竭的体征。将这10例患者按照Carpentier等[2]制定的三尖瓣下移畸形分型标准进行分型，其中，有1例Ⅱ型患者，有6例Ⅲ型患者，有3例Ⅳ型患者。这10例患者心功能的分级为Ⅲ级的有7例，为Ⅳ级的有3例。在这10例患者中，有2例患者存在发绀的临床表现。这10例患者均存在三尖瓣中、重度反流、右心房增大的现象，其中，有3例患者房化右心室的体积较左心室大50%，有3例合并有房间隔缺损的患者。对这10例患者进行心电图检查的结果显示，有2例患者存在完全性或不完全性的右束支传导阻滞，有1例患者存在预激综合征（B型）。这10例患者心胸的比例均在0.48～0.79之间，平均的心胸比例为（0.65±6.5）。

1.2　手术方法

在这10例患者入院后，均采用改良的三尖瓣置换术对其进行治疗。手术的方法为：对患者进行全身麻醉及气管插管。待麻醉起效后，在患者胸骨的正中做一个切口，然后对其升主动脉及上、下腔静脉进行插管，为其建立体外循环。使用比例为4：1的含血停搏液对患者进行心肌保护。沿切口切开患者的胸腔后，可见其心脏前叶存在严重的发育不良，其心脏的后叶和隔叶存在发育差或缺如的现象，其心脏的腱索及乳头肌也存在异常。采用改良的缝合方法（见图1）为患者进行瓣膜置换手术（其中，为4例患者置入双叶机械瓣，为6例患者置入生物瓣）。用4-0 号带心包垫片的prolene无创针线对患者隔瓣的根部进行间断褥式缝合，共缝合4针，然后改用瓣线沿其三尖瓣瓣环的前叶及后叶进行间断褥试缝合，并依次穿过其人工瓣膜的缝合环。在瓣膜落座后，依次对瓣膜进行打结，然后置入人工瓣膜。将患者的冠状静脉窦置于其右房隔瓣侧及隔前的交界处，用双头针为其进行间断缝合。将患者Koch三角外侧的冠状静脉窦头侧缘移行至其隔后的交界处，使其冠状静脉窦的开口位于右房。对于3例右房明显增大的患者，为其行右房壁部分切除成形术，并将其三尖瓣口扩大至四指半。在这10例患者中，有8例患者的心脏自动复跳，有2例患者的心脏经电除颤后复跳。为这10例患者常规安置右心室心外膜起搏导线，以便为其连接心脏起搏器。在手术结束后，为置入生物瓣的6例患者用华法林进行为期6个月的抗凝治疗，为置入机械瓣的4例患者终身进行抗凝治疗（抗凝强度的国际规格化比值在2.0～3.O之间）。在对这10例患者进行手术的过程中，为合并有其他心内结构畸形的患者同期进行畸形矫治手术，为1例患者同期进行冠脉旁路移植手术。

图1　进行改良的三尖瓣置换术的瓣膜置换方法

2　结果

这10例患者均在全身麻醉及体外循环的支持下顺利完成手术，均未发生死亡及三度房室传导阻滞。这10例患者手术持续的时间平均为（3.75±1.31）h，其体外循环转机的时间平均为（95.26±36.88）min，其主动脉阻断的时间平均为（67.35±31.08）min。在这10例患者中，有1例患者（占患者总数的10%）在术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，在术后第4 d恢复窦性心律。在这10例患者中，有1例进行二次开胸止血的患者，有2例出现低心排综合征的患者，有1例出现肺部感染的患者。这4例患者均经治疗后痊愈出院。在这10例患者中，有9例患者的心功能恢复至Ⅱ级，有1例患者的心功能恢复至Ⅲ级，其活动的耐受力均明显增加。对这10例患者均进行了为期6个月～5年的随访，其中，有1例患者在随访1年后失联，其余的9例患者均生存良好，且未出现房室传导阻滞、瓣周漏及抗凝相关的并发症（仅有1例患者在接受抗凝治疗后出现眼底出血的现象）。

3　讨论

自1963年起，临床上开始使用三尖瓣置换术对三尖瓣隔瓣发育不全或缺如、三尖瓣后瓣和室间隔发生融合、心脏的腱索和乳头肌存在附着异常、多发性穿孔及交界融合等心脏畸形程度较为严重、难以进行矫治的三尖瓣病变患者进行治疗。不过，这类患者的病情往往较为严重，且多合并有其他的心脏疾病或器官功能减退，故其在术中及术后的的死亡率较高，其远期疗效也较差。有资料显示，在临床上，接受三尖瓣置换术患者的比例仅占接受瓣膜置换术患者总数的1.3%[3]。目前，国内外临床上对进行三尖瓣置换术的病例报道仍较少[4-6]。

国外的文献报道指出，接受三尖瓣置换术的患者在围手术期的死亡率达10%～24.5%[7-8]，且其术后远期的存活率较低，故临床上在进行该手术前，应严格掌握该手术的适应证。对于三尖瓣相对关闭不全或存在轻微的器质性病变的患者，应尽可能地使用三尖瓣成形术纠正其瓣膜的功能。只有当患者三尖瓣的瓣膜受损严重、无法用三尖瓣成形术进行治疗或用该手术治疗失败后，才考虑用三尖瓣置换术对其进行治疗。笔者认为，改良的三尖瓣置换术的适应证包括：1）患者三尖瓣的瓣叶发生毁损、交界融合、狭窄，且关闭不全，如风湿性三尖瓣瓣膜疾病患者。2）患者的三尖瓣的瓣环扩大，其心脏的腱索发育不良，如Ⅲ型三尖瓣下移畸形患者。3）患者存在严重的右心衰竭，其右心房、右心室均明显扩大，用三尖瓣成形术对其进行治疗的效果不佳。4）患者曾接受过三尖瓣成形术，以后再次发生三尖瓣关闭不全。5）患者存在三尖瓣隔瓣缺如或发育不良，无法进行原位瓣膜置换术。

以往临床上在进行三尖瓣置换术时，一般采用原位缝合和高位缝合两种缝合方式[9]。原位缝合是将人工瓣膜缝合在患者三尖瓣的隔瓣处，从而避免损伤其传导系统。高位缝合是将人工瓣膜缝合在患者冠状静脉窦口的上方，尽量避开其传导系统，从而降低其在术后发生完全房室传导阻滞的几率。该缝合方式更适用于接受三尖瓣下移畸形矫治术的患者[10]。不过，该缝合方式尚存在以下问题：1）高位缝合属于非解剖、非生理血流的瓣膜缝合方法。将冠状静脉窦口放在三尖瓣下、右心室内，冠状静脉血回流到右心室后是否会影响冠状静脉对心肌的供血，尚未可知。2）残留的三尖瓣使得从右心房到右心室之间存在两个瓣膜，自体瓣膜是否会影响人工瓣膜的活动，尚未可知；3）用该缝合方式进行右心房壁缝合及瓣膜固定的效果是否可靠，仍未可知。在改良的三尖瓣置换术中，临床上将人工瓣膜缝合在房室结的后方、冠状静脉窦的前方，使冠状静脉的窦口仍位于右房。该缝合方法（如图1）具有以下三方面的优点：1）不会影响患者心脏静脉血的回流；2）不会增加患者房化右心室的体积；3）不会损伤患者心脏的传导束。

在本次研究中，延边大学附属医院心外科对该院收治的10例三尖瓣下移畸形患者均采用改良的三尖瓣置换术进行治疗，取得了良好的疗效。在为这10例患者进行手术的过程中，该院均采用了间断缝合的方法，将人工瓣膜缝合在其房室结的后方及冠状静脉窦的前方，从而防止了其在术后发生完全性房室传导阻滞。由于接受该手术的患者三尖瓣的瓣叶及瓣环大多较为薄弱，故为其进行缝合时，既要达到牢固的目的，还要避免损伤其心脏的传导束和冠状动脉。在为这10例患者置入生物瓣时，生物瓣的支架也避开其右心室流出道和传导系统，从而可防止其血流受阻及传导系统受损。在参与本次研究的10例患者中，仅有1例患者在术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，在术后的第4 d即恢复窦性心律。对这10例患者进行术后随访的结果显示，其均未出现完全房室传导阻滞。另外，在术中为患者安装心外膜临时起搏器可有效防止其在术后发生心律失常。在参与本次研究的10例患者中，有4例患者在术后出现室性心律失常，在为其使用临时起搏器后，其均度过心肌水肿期，恢复了窦性心律。

综上所述，对于三尖瓣隔瓣非常薄弱或未发育、无法进行原位置换术的三尖瓣下移畸形患者用改良的三尖瓣置换术进行治疗安全有效，远期疗效也较为确切，而且可改善其心功能，增加其对运动的耐受力，提高其生活质量。

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