微创手术治疗胆总管结石的研究进展

臧 峰，赵庆芬

（山东省东平县中医院外科，山东 泰安 271500）

胆总管结石是临床上的常见病和多发病。有调查资料显示，约有10%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石。临床实践证实，用传统的手术治疗胆总管结石对患者造成的创伤较大，术后其并发症较多、残石率较高。近年来，随着微创医学技术的发展，临床上用微创手术治疗胆总管结石，取得了良好的效果。本文结合相关的研究报道，对近年来用微创手术治疗胆总管结石的研究进展综述如下。

1 用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的研究进展

EST是目前临床上治疗胆总管结石最主要的微创术式。该手术具有操作简单、对患者造成的创伤小、术后其康复的速度快等优点。牛宏立等[1]的研究发现，约有85%～96%的胆总管结石患者在接受EST后其病情能够痊愈。不过，也有学者[2]认为，用EST对胆总管结石患者进行治疗时，其病情的治愈率易受多方面因素的影响，故术前应充分把握其手术的适应证。有报道指出[3]，在对胆总管结石患者进行EST的过程中，患者使用了抗凝剂、其凝血功能存在异常等因素均可导致操作困难，从而影响其手术的进程。因此，临床医生在为胆总管结石患者选择微创术式时，应充分了解其各方面的情况，确保其具备进行EST的适应证。

2 用内镜下乳头球囊扩张术治疗胆总管结石的研究进展

内镜下乳头球囊扩张术是在EST的基础上发展而来的一种微创术式，是由Staritz等医学研究人员最先提出的。阮巍山等[4]的研究发现，用内镜下乳头球囊扩张术治疗直径在1.0 cm以内的胆总管结石可取得与EST手术相似的治疗效果。不过，研究发现，用该手术治疗复杂胆总管结石的效果不够理想，术后患者极易发生轻型胰腺炎，还可因反复多次接受机械操作导致气囊针压迫胰管的开口。因此，对于较为复杂的胆总管结石，应联合使用机械取石法和内镜碎石法等方法进行治疗。竹建强等[5]分别使用内镜下乳头球囊扩张术与EST对两组胆总管结石患者进行治疗，其研究结果显示，接受内镜下乳头球囊扩张术治疗的患者其结石的复发率及术后并发症的发生率均低于接受EST治疗的患者。单深良等[6]使用内镜下乳头球囊扩张术对老年胆总管结石患者进行治疗，其取石的成功率达到92.7%。

3 用腹腔镜胆总管切开探查取石术（LCBDE）治疗胆总管结石的研究进展

随着腹腔镜技术的不断发展，LCBDE也成为临床上治疗胆总管结石的微创术式之一。该手术最大的优点为可一次性治疗胆总管结石和胆囊结石，有效地防止进行二次手术对患者的机体造成的创伤。曹新岭等[7]联合应用LCBDE与胆道镜治疗胆总管结石，有效地扩大了取石的范围（可将取石的范围延伸至患者的二级支肝管、左右肝管及十二指肠乳头）。而且，该联合疗法的临床效果受到胆总管结石直径的限制不大。当患者结石的直径超过2 cm时，可先对其进行机械碎石或用网篮为其取出结石，从而可有效地提升其结石的清除率，降低其结石的复发率。不过，对于进行LCBDE的适应证，目前临床上尚无统一的标准。王刚等[8]认为，进行LCBDE的患者其胆总管的直径应达到1 cm以上。反之，患者胆总管的直径若≤1 cm，则应尽量避免切开其胆总管，以免其在术后出现胆管狭窄等并发症。此外，患有结石梗阻性胰腺炎或胆管炎、经ERCP取石失败的患者都可使用LCBDE联合胆道镜进行治疗。需要注意的是，患者的胆总管若存在解剖结构异常的情况，或在进行手术的过程中发现其腹腔粘连的程度较为严重，或其在术中发生了大出血，都应及时改用开腹手术对其进行治疗[9]。

4 用腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE）治疗胆总管结石的研究进展

LTCBDE是由Stoker等人在1991年最先提出的一种术式。该手术具有对患者造成的创伤小、术后其恢复的速度快、治疗的效果好等优点[10]。而且，该手术不会破坏患者胆道的正常解剖结构，不需要切开其胆总管，故可有效地避免其在术后发生胆瘘、胆道狭窄及胆道感染等并发症。该手术不需要为患者留置T管，还可有效地防止由放置T管所致的各类并发症，增加患者在术后的舒适度[11]。不过，该手术的适应证与患者胆总管结石的大小、数量、发生位置及胆囊管的解剖结构等因素有关。周永平等[12]指出，对于经影像学检查被确诊患有胆总管结石的患者，其结石的体积若较小、结石的数量不多、且其胆总管的直径在1 cm以内、结石分布在其胆总管的下端，则可首选LTCBDE对其进行治疗。

5 结论与展望

当前，临床上可用于治疗胆总管结石的微创手术非常多，且大多可取得良好的效果。不过，总体而言，临床医生还需要结合患者的具体病情，为其选择最佳的术式。笔者认为，在今后的研究中，临床上除了需要不断地丰富微创手术的经验，及时更新进行微创手术的设备以外，还应不断地总结实践经验，进一步地明确各类微创手术的适应证，从而为胆总管结石患者提供更为科学的治疗方案。