郭彩娇,杨红玲,高 飞,江 敏,刘云锋,王洁琳,陈小娟
(广州市妇女儿童医疗中心检验部,广州 510623)
妊娠期高血压(hypertension disorders complicating pregnancy,HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病,以孕20周后出现高血压、水肿为特征,部分患者出现蛋白尿。HDP是妊娠期特有的疾病,是造成孕产妇死亡第二大原因,可引起孕产妇和围产儿的一系列近期和远期的不良后果,严重影响母婴健康。我国HDP发病率约为9.4%[1]。HDP因其临床过程持续进行,仅能采取对症治疗,最终只有通过分娩才能使病情缓解。若能在孕20周前监测与HDP相关的常规指标,及早发现脏器功能损伤并进行适当的预防干预,对改善母婴的预后具有重要意义。
本文拟采用病例对照研究方法,通过分析孕20周前HDP组和对照组孕妇生化肝肾功能指标、凝血指标和血细胞分析指标,探讨HDP患者相关检验指标的变化和其新临床意义,以寻找HDP的早期预测标志物。
1.1研究对象选取2012~2016年在广州市妇女儿童医疗中心产检且单胎活产的孕妇,按孕周和年龄进行1∶1匹配。HDP的诊断标准参照妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)分类标准[2]。排除孕前有慢性高血压、贫血及其他心血管疾病史,妊娠并发肾脏疾病、妊娠期糖尿病及双胎。
1.2试剂与仪器血细胞分析采用Sysmex XE- 5000全自动血细胞分析仪及配套试剂;生化指标检测试剂盒由北京九强试剂公司提供,仪器采用日立7600型全自动生化分析仪;凝血指标试剂由STAGO公司提供,仪器采用STAGO STA- R Evolution全自动立式凝血分析仪。
1.3方法采用病例对照研究方法,收集2012~2016年在广州市妇女儿童医疗中心产检并且分娩的孕妇的临床资料和孕20周前产检的相关指标,并按照孕周和年龄进行匹配,并从中筛选出病例组(HDP组)及对照组,所有孕妇临床资料均来自于广州市妇女儿童医疗中心病案室。肌酐(Cr)测定采用苦味酸法;丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ- 谷氨酰转移酶(γ- GT)、尿素(Urea)的测定均采用速率法;总胆红素(TBIL)采用钒酸盐氧化法;尿酸(UA)测定采用酶法。凝血四项检测(PT,APTT,TT,FIB)均采用磁珠凝固法。RBC和PLT计数采用鞘流电阻抗法,HGB采用SLS血红蛋白检测法,HCT采用RBC累积脉冲高度检测法。
2.1HDP组与正常组孕妇一般临床资料的比较见表1。HDP组与正常组孕妇年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05);生化肝肾功能指标:两组间AST,γ- GT和UA的差异有统计学意义(P<0.05);血细胞分析指标:RBC,HCT,PLT的差异有统计学意义(P<0.05);其余常规检验指标的差异均无统计学意义。
2.2常规检验单项指标与联合预测分析通过多因素Logistic回归分析,筛选出γ- GT,AST,UA,PLT变量,最后进入Logistic 回归模型的因素为:γ- GT(OR=1.044,95%CI:1.004~1.086);AST(OR=1.046,95%CI:1.011~1.081);UA(OR=1.007,95%CI:1.003~1.011);PLT(OR=1.010,95%CI:1.004~1.015),结合这4个因素得到的预测Logistic回归模型是:Y=-5.497+0.010*PLT+0.043*γ- GT+0.007*UA+0.045*AST,见表2。四个变量联合检测用于预测HDP的敏感度为0.818,特异度为0.523,阳性似然比1.71,阴性似然比0.347,AUC为0.746,95%CI为0.687~0.805,见表3及图1。
图1 单项指标及联合预测HDP的ROC曲线
表1 HDP组与正常组一般临床资料的比较
注:与正常组相比*P<0.05。
表2 AST,UA,PLT,γ- GT预测HDP的Logistic模型拟合参数
表3单项指标及联合预测HDP的ROC曲线下面积及相关参数评价
变 量面积(AUC)标准误渐进Sigb95%CIPLT预测概率γ⁃GT预测概率UA预测概率AST预测概率联合预测概率0654061106660610074600330035003300350030000000020000000200000589~07200543~06790601~07310542~06770687~0805
妊娠期高血压疾病(HDP)是妊娠期最常见的并发症之一,以高血压和水肿为主要特征。本病基本病生理变化是全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。全身各脏器灌流减少,对母婴造成危害,甚至导致母婴死亡。因此,寻找HDP的早期预测标志物,在孕妇孕20周前对HDP进行早期预测、早期诊断、早期治疗具有重要的意义。
妊娠期高血压孕妇全身血管痉挛,致使肝细胞缺血、缺氧而出现不同范围、不同程度的组织坏死,使人体肝细胞内的肝酶快速释放。有研究表明HDP是引起肝功能异常的第二大病因[3],而ALT和AST是反映肝功能最直接的指标,且在各种肝病中阳性率较高[4],γ- GT同样是来自于肝脏和反映肝功能的指标之一。本研究中,HDP孕妇血清中的ALT,AST和γ- GT均比正常对照组高,但ALT差异不具有统计学意义,提示在孕20周之前HDP孕妇肝功能开始发生损伤,且AST,γ- GT升高有可能较早发生。据研究表明,孕早期血UA升高的孕妇,孕晚期HDP的发病率增加。HDP患者血UA浓度增高可先于临床症状出现,提示UA浓度增高可能是HDP发病因素之一[5]。HDP孕妇因全身小动脉痉挛,使肾脏血流量减少,肾小管UA的排泄能力下降,造成血中UA的水平迅速增加。本研究表明,孕20周前HDP组的UA比对照组高,差异有统计学意义,与苏良香等[6]研究结果一致说明UA可作为早期妊娠期高血压疾病孕妇出现肾损害的敏感性指标之一。
机体在正常妊娠时处于高凝状态,各种凝血因子及纤维蛋白原均较正常人高。随着孕周增加,凝血功能逐渐增强,这种高凝状态可维持纤维蛋白沉积于动脉以及子宫壁和胎盘绒毛间,有助于维持胎盘的完整性,有利于产后快速有效止血,防止大出血[7]。HDP孕妇血管内皮细胞损伤,从而启动外源性或内源性的凝血机制,凝血/抗凝系统平衡失调,纤溶酶原活性抑制因子及纤维结合蛋白升高,表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。随着血管内皮细胞损伤的加重,HDP病情进一步加重,会出现胎盘缺血而广泛梗死,胎盘蜕膜、羊水、胎粪内可释放大量促凝血活酶,促进凝血,这种高凝状态很容易发展成弥散性血管内凝血(DIC)[8]。本研究结果显示,凝血四项在HDP组均与正常妊娠组无统计学差异,说明孕20周前HDP孕妇的凝血系统暂无明显改变,这与孕晚期的研究结果不同[9]。由此推测,凝血功能指标不可作为孕20周前HDP孕妇的敏感性指标,与张雯琪等[10]研究结果一致。
血细胞分析中的红细胞(RBC)、血小板(PLT)是血液细胞流变学的基础指标,而HDP其病理变化的重要环节之一就是血液流变学的变化。本研究中,RBC,HCT和PLT参数较正常组增高,说明孕20周前HDP孕妇缺乏正常孕妇明显的高血容量及血液稀释的生理适应性改变,而低血容量及高血液粘度正是HDP的发病基础,由此推测在孕20周前HDP对血细胞数量和形态开始产生影响。
肝肾功能与血细胞计数是产前常规检查的项目,自动化程度高、重复性好,容易操作。与正常妊娠孕妇相比,孕20周前HDP孕妇的AST,γ- GT,UA和PLT明显升高,通过ROC曲线分析,其AUC为0.746,具有一定的预测价值,因此,通过这些指标的联合检测分析,找出HDP的高危人群,对及早诊断HDP,并采取有效的干预措施,预防HDP的发生与发展,改善妊娠结局具有重要临床意义。
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