医疗服务价格调整的社会稳定风险及其影响因素研究——基于公立医院患者调查

林燕铭，代聪，张皓驰，陈博，吴瑶，吴明

（北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系，北京100191）

医疗服务价格调整是医药卫生体制改革的重点任务之一，属于重大卫生政策。患者是医疗服务价格调整的主要利益相关方，可能因感知利益受损而采取行动表达不满，甚至采取比较激烈的行为，导致社会失序和社会混乱，引发社会稳定风险，如2015年重庆市的医疗服务价格改革，近千名尿毒症患者和家属静坐抗议，严重影响社会秩序，致使政策实施7 天后便宣告结束[1]。

根据《关于建立健全卫生计生系统重大决策社会稳定风险评估机制的指导意见》（国卫办发〔2014〕26 号），重大卫生政策出台之前，需要进行社会稳定风险评估。

既往社会稳定风险相关研究主要集中在公民参政、机械化工、工程项目、弱势群体权益、安全生产、灾害等领域，但卫生领域决策的社会稳定风险研究尚不多见，主要以定性研究为主，尚未发现采用定量方法研究卫生系统重大决策的社会稳定风险识别、测量及影响因素的文献。因此，有必要对医疗服务价格调整的社会稳定风险相关问题开展研究。

本研究利用A 市医疗服务价格调整前的公立医院患者调查数据，以静坐意向作为社会稳定风险的衡量指标，运用情景法从患者角度研究医疗服务价格调整的社会稳定风险测量及其影响因素，为防控社会稳定风险提供相关信息。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2017年A 市医疗服务价格调整前的公立医院患者调查。调查对象为年满18 周岁，完成门诊就诊的患者和完成住院诊治、即将出院的患者，不包括急诊患者和因体检住院者以及意识不清、无法正确理解和回答问题的患者。采用在医院取药处偶遇抽样方法抽取门诊患者，住院调查对象为在调查之日或前一天已经完成住院诊治的全部住院患者。由经统一培训的调查员进行一对一问卷调查。调查内容主要包括人口、社会经济特征，门诊/ 住院情况，患者满意度，“调价静坐请愿”假设情景下的态度和行为意向等。

1.2 社会稳定风险识别及测量

社会稳定风险主要指由个体或团体的反叛社会行为导致的社会混乱和社会失序[2]。医疗服务价格调整后，部分患者可能因部分服务项目价格提高、医疗费用或自付比例增加，利益受损，产生不满情绪；还有一些患者即使调价后个人就医的自付费用没有增加，但对涉及切身利益的政策较为敏感，因对政策不理解或受某些有失偏颇的媒体、网络观点影响，认为价格调整就是“变相涨钱”，或因“涨钱”对医疗服务提供过程和结果的预期标准提高，也会因此产生不满情绪。从利益冲突[3]角度，患者可能因不满情绪而对引发社会稳定风险的行为持肯定态度，甚至产生行为意向，成为采取引发社会稳定风险行为的高危群体。

社会稳定风险识别方法主要包括[4，5]：利用既往风险经验案例和已发生的风险信息，提炼利益相关方风险来源、发生频率等；通过网络收集利益相关方的评论、态度、意见及媒体舆情导向分析提炼风险点；采用情景法、假设法等告知风险，通过问卷调查收集利益相关方的态度、意见和诉求；以及专家经验法等。专家经验法适用于医疗服务价格调整社会稳定风险的定性分析。由于缺乏既往医疗服务价格调整社会稳定风险的定量资料，通过网络收集资料识别和测量社会稳定风险存在样本选择偏倚，采用情景法对抽样患者进行调查，可以获得其反对态度率或行为意向率的定量指标，为政策实施的社会稳定风险评估，尤其是社会稳定风险等级的评定、定量估计风险发生概率等提供信息。

因此，本研究采用情景法识别风险，即给调查对象一个医疗服务价格调整的情景：“医疗服务价格调整后，某类需持续定期治疗、否则会危及生命的慢性病患者每月自付医疗费用由1100 元增至2200元，为此，数百名该病患者到市政府附近集体静坐请愿，抗议价格调整”，询问“您认为该行动是否合理”“您遇到类似情况是否会参与该行动”，计算认为静坐合理率、静坐参与意向率作为测量社会稳定风险的指标。

1.3 分析方法

本研究使用STATA13.0 软件，采用多因素Logistic 回归模型分析医疗服务价格调整社会稳定风险的主要影响因素。

在Logistic 回归分析中，是否认为静坐合理和是否有静坐参与意向作为因变量，以调查对象人口学、社会经济状况、患者类型、家庭医疗经济负担、患者满意度等作为自变量。由于患者满意度指标中，医生态度、护士态度、病情解释和信任医生与否的评价一致性比较高，为了避免共线性问题，在回归分析中仅纳入信任医生与否变量。考虑到不同疾病类型的医疗费用不同，主要是对家庭经济负担产生影响，后者对社会稳定风险行为相关的态度和行为意向产生影响，因此未将疾病类型纳入回归分析中，仅纳入家庭医疗支出占家庭收入的比例。具体赋值见表1。

表1 变量赋值表Tab.1 Assignment table of variables

表1 续

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入研究对象2139 人，其中，门诊患者占60.3%，住院患者占39.7%。门诊患者中，A 市户籍者占70.1%，女性占64.6%，在婚者占85.0%，平均年龄为59 岁，50-65 岁组占44.3%，65 岁及以上老年人占35.6%；大专及以上学历者占41.6%，高中和初中者分别占32.3%和20.4%，研究对象整体受教育水平较高；离退休者占70.0%，在业者占25.7%，其余为没有工作或在校学生。除性别、户籍外，住院患者和门诊患者的其他基本情况构成差异不大。调查对象参保类型以城镇职工医疗保险为主，其中，门诊患者为79.3%，住院患者为68.2%（表2）。

门诊患者的家庭人均月收入为4543 元，有43.6%的研究对象集中于2000-4000 元，低于2016年A 市低保标准和职工最低工资标准的门诊患者分别占3.5%和15.1%，高于2016年A 市居民可支配收入者占32.0%。住院患者的家庭人均月收入为4005 元，有37.9%的研究对象集中于2000-4000 元，低于2016年A 市低保标准和职工最低工资标准的住院患者分别占10.1%和28.0%，高于2016年A 市居民可支配收入者占27.7%。门诊患者和住院患者的医疗费用自付比例分别为35.8%和45.0%，住院患者家庭医疗支出占家庭收入比例（20.06%）高于门诊患者（14.61%），有13.7%的住院患者家庭医疗支出占家庭收入比例＞50%，高于门诊患者（7.8%）（表2）。

门诊患者中心脑血管类、肿瘤类和神经精神类疾病就诊者分别为31.6%、9.4%和8.7%，住院患者中的上述比例分别为25.4%、16.5%和9.7%。门诊患者以心脑血管疾病就诊者的比例高于住院患者，主要是定期复查取药者；住院患者以肿瘤类疾病就诊者的比例高于门诊患者，主要是化疗患者。

门诊患者中认为“医生态度好”、“护士态度好”、“病情解释清楚”和“信任医生”的比例分别为85.6%、83.9%、78.5%和84.2%；住院患者中上述比例分别为94.0%，93.0%，88.2%和94.9%，均高于门诊患者，高约10%。住院患者认为“看病贵”的比例（45.0%）高于门诊患者（41.2%）；认为“看病不贵”的比例（21.6%）低于门诊患者（26.6%）（表2）。

2.2 门诊和住院患者认为静坐是否合理和静坐意向情况

除外回答“说不好”者，以各假设情景的有效回答的总人数为分母，患者认为静坐合理率和静坐参与意向率为分别为32.8%和17.6%。其中，门诊患者认为静坐合理率和静坐参与意向率为分别为29.7%和14.7%，住院患者上述率分别37.9%和22.1%。住院患者的认为静坐合理率和静坐参与意向率均高于门诊患者（表2）。

随着年龄的增加，研究对象的认为静坐合理率和静坐参与意向率先升高后降低；户籍、性别、婚姻状况、受教育程度、就业状况、基本医疗保险类型不同的研究对象认为静坐合理率和静坐参与意向率差异没有明显规律。随着家庭人均月收入的升高，研究对象的认为静坐合理率没有明显变化，静坐参与意愿有降低趋势；家庭医疗支出比例＞50%者的和静坐参与意向率均高于家庭医疗支出比例＜50%者（表2）。

从就诊疾病类型看，门诊患者中，肿瘤类疾病就诊者认为静坐合理率和静坐参与意向率较高，分别为41.5%和19.3%，住院患者中，神经精神类疾病者认为静坐合理率和静坐参与意向率较低，分别为21.3%和11.5%。

认为“医生态度好”、“护士态度好”、“病情解释清楚”、“信任医生”和“看病不贵”的研究对象认为静坐合理率和静坐参与意向率均低于认为“医生态度不好”、“护士态度不好”、“病情解释不清楚”、“不信任医生”和“看病贵”者，门诊和住院患者规律相同（表2）。

表2 不同特征研究对象社会稳定风险态度和行为意向情况Tab.2 The social stability risk in outpatient/inpatient with different status

表2 续

2.3 研究对象社会稳定风险的Logistic 回归分析

研究对象认为静坐合理率的Logistic 回归分析结果显示，在控制其他因素后，患者类型、年龄、基本医保类型、家庭医疗支出占家庭收入比例、信任医生、医疗费用评价对认为合理率的影响有统计学意义（P＜0.05），其他因素的影响无统计学意义。具体而言，控制其他因素后，住院患者的认为静坐合理的可能性是门诊患者的1.90 倍（OR=1.90，95%CI：1.46-2.47）；随着年龄增加，研究对象认为静坐合理率先升高后降低；城镇居民医保参保者的认为静坐合理率是城镇职工医保参保者的0.58 倍（OR=0.58，95%CI：0.40-0.84）；家庭医疗支出占家庭收入比例＞50%者的认为静坐合理率是家庭医疗支出占家庭收入比例＜50%者的1.67 倍（OR=1.67，95%CI：1.12-2.51）；不信任医生者认为静坐合理的可能性是信任医生者的2.10倍（OR=2.10，95%CI：1.49-2.96）；医疗费用评价为“看病贵”者认为静坐合理的可能性是认为“看病不贵”者的2.01 倍（OR=2.01，95%CI：1.46-2.75）（表3）。

研究对象静坐参与意向的Logistic 回归分析结果显示，在控制其他因素后，患者类型、年龄、家庭医疗支出占家庭收入比例、信任医生、医疗费用评价对静坐参与意向的影响有统计学意义（P＜0.05），其他因素的影响无统计学意义。具体而言，控制其他因素后，住院患者的静坐参与意向是门诊患者的1.91 倍（OR=1.91，95%CI：1.42-2.56）；随着年 龄 增加，研究对象静坐参与意向先升高后降低；随着家庭人均月收入的增加，研究对象静坐参与意向有降低趋势；家庭医疗支出占家庭收入比例＞50%者的静坐参与意向是家庭医疗支出占家庭收入比例＜50%者的1.63 倍（OR=1.63，95%CI：1.10-2.41）；不信任医生者静坐参与意向是信任医生者的1.64 倍（OR=1.64，95%CI：1.11-2.43）；认为“看病贵”者的静坐参与意向是认为“看病不贵”者的1.67 倍（OR=1.67，95%CI：1.16-2.40）（表3）。

多重共线性检验结果显示，VIF 在1-3 之间，可以认为模型中各解释变量之间多重共线性较弱。两个模型的拟合优度检验分别为Personχ2=911.37、P=0.286 和Personχ2=936.58、P=0.819，在α=0.1 下，模型拟合效果理想。

表3 研究对象社会稳定风险影响因素的Logistic 回归分析结果Tab.3 Logistic regression analysis results of social stability risk

3 讨论

3.1 情景法对于医疗服务价格调整社会稳定风险的识别和测量的适用性

对医疗服务价格调整有不满情绪的患者往往容易对引发社会稳定风险的行为持肯定态度，甚至产生行为意向，成为采取引发社会稳定风险行为的高危群体。识别医疗服务价格调整社会稳定风险的关键就是识别这类患者，在前述的四种社会稳定风险识别和测量方法中，由于缺乏既往医疗服务价格调整社会稳定风险的定量资料（发生频率等），而专家经验法仅适用于定性分析，通过网络收集资料识别和测量社会稳定风险存在很大的样本选择偏倚，因此本研究采用假设法对抽样患者进行调查，能够在政策出台前得到利益相关方持反对态度率或行为意向率的定量指标，作为预测风险的客观数据指标，为政策实施的社会稳定风险评估，尤其是社会稳定风险等级的评定、定量估计风险发生概率等提供信息。

社会学和心理学研究行为的关键预测指标是行为意向，行为意向可通过自我报告法获得。使用行为意向作为社会稳定风险行为测量指标的准确度取决于行为意向能在多大程度上转化为实际行为。Sheeran[6]的一项meta 研究指出，行为意向能够解释28%的行为方差（即R2=0.28）。根据Cohen[7]提出的标准，相关系数r+=0.1 表示低相关，r+=0.3 表示中等相关，r+=0.5 表示高相关，“解释28%的变异”对应的相关系数为0.53，所以，可认为行为意向与实际行为有中等以上的相关性。此外，非个人意志完全控制的行为不仅受行为意向的影响，还受执行行为的个人能力、机会、资源等实际控制条件的制约[8]。Gollwizer[9]提出关键情景线索和既定目标，如“我计划在Y 情况下做X 行为”，“我计划在Y 情况下做X行为以实现A 目标”，能够在一定程度上增强行为意向向行为的转变。本研究利用情景法测量患者的行为意向来预测社会稳定风险行为，假设情景详细地假设了被调查者的关键情景线索（自付医疗费用增加的幅度和比例）和行为目标（“您遇到类似情况是否会参与该行动”），获得的行为意向更接近研究对象可能采取的实际行为。虽然行为意向和行为之间存在差距，但是二者之间的一致性对于使用行为意向进行风险行为的预测和分析仍然非常有意义[10]，也是目前行为研究的主要取向之一。

态度是本研究测量社会稳定风险行为的另外一个指标，也可通过自我报告法获得。Ouellette 等[11]的研究指出，态度和未来行为的相关系数为0.33，态度和行为意向相关系数为0.47，说明态度和实际行为存在较弱至中等强度的关系，态度和行为意向存在中等强度以上的相关性。态度对行为的解释力和预测力不如行为意向，但态度仍是行为意向和行为的重要预测指标。

综上，情景法能在医疗服务价格调整政策出台前，获得反映利益相关方法对政策的态度和行为意向的定量客观指标，在缺乏直接测量行为的更好方法的情况下，不失为一个更具有操作性的方法。而社会稳定风险相关态度和行为意向两者间的关系有待进一步研究。

3.2 满意度对医疗服务价格调整社会稳定风险相关行为意向的影响

满意度是一种心理状态，体现了个体对某项事物的实际体验与期望水平的相对关系。本研究使用了研究对象对医务人员的服务态度和医疗费用等的满意度评价指标，反映的是患者对医疗服务提供过程的预期和实际体验的比较，目的是识别有不满情绪的患者，其中对医疗费用的评价可以在很大程度上反映研究对象对于调价的不满情绪。

张书维等[12]从相对剥夺和相对满意的角度研究社会稳定风险中群体性事件（集群行为）的动因，发现与相对剥夺的个体比，相对满意的个体参加集群行为可能性更小。相对满意的研究对象不会产生不满、不公平感或心理落差，所以不会有发泄不满或者为自己争取更公平的结果的行为。既往研究表明对政府的满意度、生活满意感是群体性事件的主要影响因素[12-16]。本研究的结果与既往研究一致，Logistic 回归结果显示，不信任医生者的认为静坐合理率和静坐参与意向风险比信任医生者高110%和64%（OR=2.10，95%CI：1.49-2.96；OR=1.64，95%CI：1.11-2.43）；认为“看病贵”者的认为静坐合理率和静坐参与意向风险比认为“看病不贵”者高101%和67%（OR=2.01，95%CI：1.46-2.75；OR=1.67，95%CI：1.16-2.40）。研究结果说明对于医疗服务提供过程存在负向评价者，采取引发社会稳定风险行为意向风险更高。

分析结果提示，在医疗服务价格调整的同时，需要建立/ 完善激励和约束机制，促进医务人员服务态度和服务质量的改善和服务行为的规范，并提高医患沟通技巧，同时加强医务人员的培训，使其向患者准确解释医疗服务价格调整政策，加强患者对政策的理解，避免患者认为“调价就是变相涨价，看病越来越贵”，减少患者对医疗服务提供做出负向评价，来减少社会稳定风险的发生。

3.3 家庭医疗支出占家庭收入的比例对医疗服务价格调整社会稳定风险的影响

单因素和多因素Logistic 回归分析结果显示，家庭医疗支出占家庭收入比例＞50%者的认为静坐合理率和静坐参与意向率高于家庭医疗支出占家庭收入比例＜50%者。从利益冲突的角度，家庭医疗支出占家庭收入比例越高的患者对于调价后医疗费用的变化更为敏感，容易因医疗费用变化这一利益冲突出现不满情绪，进而可能采取引发社会稳定风险行为。因此，有必要在在医疗服务调整方案测算时，注意测算住院患者、需多次或持续就诊患者的（单次/年度）医疗费用的变化，来修订医疗服务价格调整方案，尽量减小“增加”的变化幅度，避免因医疗费用增加幅度过大，使某些原本家庭经济负担较重的患者在调价后经济负担进一步加重，而采取激烈的行为来发泄不满和抗诉自身利益损失、维护和争取自身利益。其次要考虑通过调整医保补偿方案和医疗救助等缓解医疗费用增加给原本家庭医疗经济负担沉重的患者带来新的负担，从而在一定程度上防控社会稳定风险。

3.4 其他因素对医疗服务价格调整社会稳定风险的影响

在控制了性别、年龄、受教育程度、就业状况、基本医保类型、家庭人均月收入、家庭医疗支出比例、信任医生、医疗费用评价等变量后，住院患者认为静坐合理率和静坐参与意向率是门诊患者的1.90倍（OR=1.90，95%CI：1.46-2.47） 和1.91 倍（OR=1.91，95%CI：1.42-2.56）。说明患者类型（门诊或住院）对认为静坐是否合理率和静坐参与意向率的有独立作用，即在上述控制变量之外，还有其他影响因素的作用通过患者类型这一变量来反映。疾病的类型和严重程度不同会对患者的家庭经济、患者及其家属的工作和生活造成不同程度的影响，本研究因样本量限制，无法对疾病类型做更为详细的分析。患者的疾病通过什么样的机制影响医疗服务价格调整政策、甚至于医疗卫生系统社会稳定风险，有待进一步研究。