红细胞体积分布宽度在心血管疾病诊疗中的应用价值

朱成宝

（楚雄州第二人民医院，云南楚雄 675000）

1 RDW升高在心血管疾病中的机制

影响红细胞成熟的病理生理改变，例如缺氧、激素分泌异常、营养物质缺乏等，均可导致红细胞分布宽度（RDW）水平升高。目前认为，RDW升高与心血管疾病相关的机制包括炎症、氧化应激以及神经内分泌3方面。心衰、冠心病等均可引起机体的慢性炎症状态，而慢性炎症状态被认为是一种强大的红细胞生成调节器〔1〕。很多促炎细胞因子可抑制促红细胞生成素（EPO）介导的红细胞成熟，使骨髓内体积较大的未成熟的红细胞被提前释放至血循环，导致外周血红细胞大小异质性增加，使得RDW升高〔2-3〕。Lippi等研究发现，RDW与高敏C反应蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平呈正相关〔4〕，进一步提示炎症与RDW异常的相关性。而机体慢性炎症状态时氧化应激水平的增加，也参与了红细胞生成减少以及未成熟的红细胞释放入外周血，从而进一步导致RDW异常〔5〕。此外，心衰、急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome）等疾病可引起机体的交感神经系统及肾素－血管紧张素－醛固酮系统过度激活，导致肾上腺素、血管加压素、血管紧张素II等缩血管物质释放增多，引起肾脏缺血，EPO生成减少，进而导致RDW升高〔6〕。

2 RDW与冠状动脉粥样硬化性心脏病

Zalawadiya等〔6〕发现RDW是冠心病发病风险有效的独立预测因子（比值比，1.35；95%置信区间1.27～1.45），而RDW每升高0.1%，新发冠心病的患者比例上升1.38%。Lippi G等首次发现RDW对于ACS的诊断具有一定的价值。他们将2 304例主诉为胸痛的急诊患者纳入研究，发现ACS患者的RDW值比非ACS患者明显升高（15.1%vs.13.5%，P＜0.001）。当以RDW＞14%为临界值时，诊断ACS的灵敏度为79%、特异度为50%。联合肌钙蛋白T，诊断的灵敏度可达到 99%（2）。Cemin 等〔7〕纳入了1 971例胸痛患者，当以RDW＞13.7%为临界值时，RDW预测急性心梗的灵敏度和特异度分别为75%和52%。Tromso研究则揭示RDW水平与急性心梗发生存在线性相关。RDW每增加1%，急性心梗的发病风险增加13%，相对危险度达1.13〔8〕。

最近的研究证实红细胞大小不均与动脉粥样硬化的严重程度密切相关〔9〕。通过对冠状动脉的病变程度进行定量分析，例如Gensini积分和SYNTAX积分，可以准确评价冠脉病变的严重程度。国内的一项研究纳入了677例行冠状动脉造影术患者的研究发现，RDW 与Gensini积分相关〔10〕。Isik等〔11〕发现冠心病患者的RDW水平比非CAD患者显著增高（14.4%vs.12.5%，P ＜0.001），多元分析显示RDW可作为SYNTAX评分（＞32分）的独立预测因素。Bekler等〔12〕研究了251例ACS患者，发现RDW升高的水平与冠状动脉的狭窄程度呈正相关（r=0.190，P=0.002），并且与碎裂QRS波也存在正相关关系（r=0.238，P=0.003）。

同时，RDW也是急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征预后的危险因素。Uyarel等〔13〕研究了2 506例接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，发现与入院时RDW正常的患者相比，RDW升高的患者住院期间死亡率明显升高（7.6%vs.3.6%，P＜0.001）。Gul等〔14〕的一项前瞻性研究表明，入院时RDW水平可以有效地预测非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛患者临床不良事件的发生。高RDW组患者的3年死亡率比低RDW组显著升高（19%vs.5.6%，P＜0.01），RDW＞14%时预测不良心血管事件的敏感度和特异度分别达到60%和72.5%〔15〕。国内学者在对1 442例稳定型心绞痛患者的随访研究中发现，入院时RDW水平较高患者的1年心源性死亡率、ACS发生率均高于对照组。Logistic回归显示，RDW可独立预测心源性死亡和ACS的发生。Timóteo等将787例ACS患者纳入研究，发现高RDW水平（＞13.9%）是死亡的有效预测因子。由上述临床证据可见，RDW可作为冠心病患者死亡、主要心血管不良事件发生的预测指标。

3 RDW与心力衰竭

RDW被认为是心力衰竭的新型标志物。在心衰患者中，红细胞大小不均可看作是机体对疾病做出的调节反应，反映红细胞的无效生成与慢性炎症状态的联系。Felker等首次报道RDW升高是慢性心力衰竭患者预后的独立预测因子，他们对2 679例慢性心衰患者的研究发现，RDW升高与预后（死亡或因心衰再入院）的相关性最高，RDW越高患者的预后越差。之后的多项研究均证实了Felker的研究结果。此外，一项基于急性失代偿性心衰患者的研究显示，在校正其他危险因素后，住院期间RDW值的变化可预测全因死亡及心源性死亡。Huang等对包含上述研究的17项研究进行荟萃分析后得出结论：心衰患者入院、出院时的RDW值及其变化是患者预后的独立预测因子，RDW每增加1%，全因死亡率增加10%。除了可作为心力衰竭的预后因子以外，RDW还可作为心力衰竭发病的危险因子。2011年Borné等公布了一项关于饮食与癌症的研究成果，研究对象为26 784名无心肌梗死、中风和心衰的人群（年龄45～73岁，61%为女性），平均随访时间为15年。发现基线RDW越高的个体发生心力衰竭的风险也越高。RDW在最高四分位与最低四分位数的人群相比，心衰发生的相对危险度为1.47（95%置信区间，1.14～1.89，P=0.005）。Emans等的研究纳入了17 533名参与者，在长达十余年的随访中发现，心衰的发病风险随着RDW的4分位数呈非线性增加，在对其他危险因素（包括C-反应蛋白、肌酐、铁和铁蛋白）进行校正后，RDW在最高四分位数的人群心衰发病率比最低4分位数高44%。

4 RDW与房颤

Adamsson Eryd等对27 124例无房颤、心衰、心肌梗死和卒中病史的中老年人群进行平均13.6年的随访研究发现，房颤的发病率随着RDW升高而增加。与最低四分位数相比，最高四分位数RDW的患者发生房颤的风险比为1.33（95%置信区间，1.16～1.53）。在校正潜在混杂因素后，上述结论仍然成立。随后他们又进行了一项对照研究，包括117例非瓣膜性房颤患者（103例阵发性房颤患者和14例慢性房颤患者）与60例正常受试者，发现房颤患者的RDW比对照组明显升高（13.4%vs.12.6%，P=0.01）。Logistic回归分析显示RDW可以独立预测非瓣膜性房颤的发生。此外，RDW对冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术后新发房颤也有预测价值。Ertaş等回顾分析了132例接受非急诊CABG的患者，发现术后新发房颤患者的基础RDW值显著高于对照组（13.9%vs.13.3%，P=0.03）。RDW大于13.4%预测新发房颤的灵敏度和特异度分别为61%和60%。Wan等人的1项前瞻性研究纳入300例房颤患者，中位随访时间3.2年，结果显示高RDW的患者比低RDW的患者全因死亡率及心血管不良事件发生率均升高。上述结果被Gurses等的研究进一步证实。他们对299例有症状的房颤患者进行随访，将结果进行多因素Cox回归分析，发现RDW值可以独立预测房颤的复发。

5RDW与高血压

近来研究显示，高血压患者的RDW升高，尤其是在非杓型高血压患者中，RDW预测非杓型高血压的最佳临界值为＞13.8%，灵敏度为80%，特异度为75%。高血压患者的红细胞大小不均与原发性高血压的并发症相关，特别是与左心室重构、靶器官的病理变化、早期肾功能改变有关。有研究者提出，子痫前期胎盘缺氧可能刺激红细胞生成，从而导致先兆子痫妇女RDW值增加。基于以上发现，Fici等提出RDW可以用作评估抗高血压药物效果的有效标记物。

6 结论

基于上述研究，可以认为RDW是心血管疾病患者病理生理状态的生物标记物，是心血管疾病患者炎症状态、氧化应激、神经内分泌系统激活的综合体现。而这些因素正是心血管疾病发病及不良预后的重要病理生理机制。虽然在心血管疾病诊疗中，RDW不能代替诸如肌钙蛋白、脑钠肽等传统心血管疾病生物标记物。但由于RDW的检测相对简便、成本较低，在广大基层医院的心血管疾病诊疗中具有较大的临床运用价值。

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