新生儿肺透明膜病伴羊水吸入性肺炎死亡法医解剖附1例报告

陈嘉妮，陈继樑，杨文仲 ，杨开明*

（1.大理大学基础医学院，云南大理 671000；2.大理滇西司法鉴定中心，云南大理 671000）

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respira⁃tory distress syndrome，NRDS），是新生儿重症监护的常见危重症，是新生儿呼吸衰竭和新生儿死亡的最常见原因，占所有儿科重症监护病房死亡率的30%〔1-2〕。新生儿吸入性肺炎是指胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中经呼吸道吸入异物（常见为羊水、胎粪、乳汁）引起的肺部炎症反应，引起肺泡气体交换障碍，导致呼吸功能衰竭，同时肺部感染可使肺泡Ⅱ型细胞破坏，肺泡表面活性物质产生减少，进一步加重呼吸功能衰竭导致个体死亡，其中羊水吸入性肺炎占新生儿肺炎病人的20%左右〔3〕。无论是HMD还是NRDS均容易导致新生儿急性呼吸功能衰竭死亡，若二者合并发生，其死亡率较高。现将在法医解剖中遇到1例新生儿肺透明膜病伴羊水吸入性肺炎死亡病例回顾分析如下。

1 案例资料

1.1 案情简要2016年6月19日20：05，死者母亲因“G2P1孕39+4周妊娠，头位，先兆临产”入院，顺产男婴，阿氏评分6～7分，给予温箱保温处理，于2016年6月19日23：46发现新生儿无呼吸、心跳，抢救无效死亡。

1.2 尸体检验男性新生儿尸体，长49.5 cm，发育正常，营养良好。口唇黏膜轻度紫绀，轻度皮革样化，双手十指甲床、足底轻度紫绀。解剖见左后枕部5.0cm×4.0cm胎头血肿；前囟未闭，大小4.5cm×2.6cm，后囟未闭，大小2.0 cm×1.0 cm；颅盖骨无骨折；后枕部硬膜下出血，局部脑挫伤出血；颅底无骨折。呼吸道解剖见喉头水肿不明显，检见少量黏液样物，喉腔通畅，未见阻塞。气管、支气管及其各细支气管分支无异物，管腔通畅；双侧胸膜腔无积液；双肺与胸膜无黏连，双肺表面见透明泡沫样囊泡状改变，双侧肺门淋巴结未见肿大，肺浮扬试验阳性（+）。胃肠浮扬试验胃至回盲部阳性（+），胃肠浮扬试验回盲部以下阴性（-）。其他器官未见明显异常。毒药物检测（-）。

1.3 病理学检查双侧顶叶硬膜下出血，局部脑实质挫伤出血；脑实质血管扩张充血，神经细胞疏松、淡染，血管间隙增宽，呈缺血缺氧性改变。双肺表面检见透明蜂窝状囊泡；肺门淋巴结未见破坏及炎性细胞浸润；肺支气管黏膜上皮倒伏脱落，管腔内检见羊水成分（毳毛、上皮和少量胎粪），终末支气管内壁及肺泡壁检见嗜酸性物质；肺间质血管扩张、淤血，局部肺泡腔内检见羊水成分（毳毛、上皮和少量胎粪）并见少量炎性细胞浸润。见图1。部分肺泡萎陷，部分肺泡腔代偿性扩张，肺大泡形成，肺泡腔内见嗜酸性物质沉积和少量出血。见图2～3。心肌间质血管扩张、瘀血，急性广泛性心肌缺血缺氧性改变（心肌波纹状改变，心肌断裂）。

图1 肺支气管腔内检见羊水成分（HE染色，×200）

图2 肺泡壁检见嗜酸性物质，肺泡腔内检见羊水成分并见少量炎性细胞浸润（HE染色，×200）

图3 肺泡腔内见嗜酸性物质沉积和少量出血（HE染色，×200）

2 讨论

HMD早期表现为患儿出现呼吸窘迫，包括紫绀、呻吟、吸气性三凹征及呼吸急促，如不及时治疗，患儿可因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡〔2〕。单纯性新生儿肺透明膜病易发生于早产儿、低体重儿、剖宫产或孕妇为糖尿病的婴儿，其病理特征表现为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜酸性透明膜，肺不成熟，特别是肺泡表面活性物质缺乏是新生儿NRDS的基础〔4〕。多数学者认为其发生与Ⅱ型泡上皮细胞分泌的肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）不足或缺乏有关〔5〕。正常肺泡表面有表面活性物质存在，由肺泡Ⅱ型皮细胞分泌，主要成分为二棕榈酰卵磷脂，其可降低肺泡的表面张力，当肺泡充气后，可防止其在呼气时萎陷而维持肺泡腔的稳定性。由于早产儿肺功能不成熟、缺乏表面活性物质，则肺泡张开后容易萎陷，使得气体交换减少，出现缺氧和酸中毒，引起肺血管痉挛，而肺血管的痉挛又使得肺灌注不足，肺组织缺氧，毛细血管和肺泡壁通透性增高，血浆漏入肺泡，其中纤维蛋白沉着形成肺透明膜。此外，新生儿NRDS还与超过抗氧化防御系统的解毒能力有关，氧自由基的高化学反应性导致细胞大分子（包括蛋白质、脂质和核酸）的损害，此种损害可诱导肺泡上皮细胞的死亡〔6-7〕。

当患儿吸入大量羊水发生羊水吸入性肺炎时，肺泡气体弥散功能下降，加重缺氧，而低氧血症及酸中毒又可使肺血管收缩，使患儿呼吸困难进一步加重，甚至发生呼吸衰竭、肺动脉高压等，危及生命。本例新生儿死亡发生在少数民族地区，通过法医解剖及法医病理学检查发现部分肺泡内存在吸入羊水成分，表明新生儿生前在子宫内可能因缺氧（宫内窘迫）而吸入羊水，表现为镜下支气管内见羊水成分，大部分肺泡内存在嗜酸性渗出物，符合HMD的病理改变。本案例中，胎儿为足月产（39+4周），出生时体重2 700 g，分娩方式为经阴道自然分娩，孕妇无糖尿病表现（入院时葡萄糖GLU 4.34 mmol∕L），不具备形成单纯性新生儿肺透明膜病的病理基础。因此根据尸体检验、病理学检查，并结合临床资料，综合分析认为，死者死亡的确切死因为肺透明膜病伴新生儿羊水吸入性肺炎，直接死因为急性呼吸功能衰竭。

［参考文献］

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