“住培”教学实践中的临床培养体系建设对策研究——以达州市为例

何先成,唐晶晶

0　引言

医学高校毕业生进入临床工作岗位后,为使其所学知识与技能朝着某一专业方向逐渐深化,进一步提高自身的诊疗能力,满足专业和社会需要,需接受住院医师规范化培训(以下简称“住培”).“住培”是医学生毕业后教育的重要组成部分,对于培养临床高层次医师,提高医疗质量极为重要.它对“住培”学员的临床思维和临床技能提出了更高、更全面的要求.

临床思维是指“运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动”.[1]临床技能是践行临床思维过程中应具备的临床诊疗技术能力.临床思维与临床技能是相辅相成的关系.临床思维指导临床技能实践操作,临床技能实践操作又能拓宽和检验临床思维.培养临床思维,忽略临床技能的培养,或者注重培养临床技能,忽略临床思维的培养都是片面性的培养模式.因此,在“住培”教学实践过程中,我们应该同时对“住培”学员的临床思维和临床技能进行培养.

本文拟以达州市仅有的两个“住培”培训基地——达州市中西医结合医院和达州市中心医院为例,初步提出构建达州市教学实践中“住培”临床思维和临床技能结合培养体系的参考性建议.

1　达州市“住培”临床思维与临床技能培养存在的问题

目前,达州市中西医结合医院和达州市中心医院在“住培”教学实践中临床思维和临床技能结合培养方面主要存在以下三个问题:

1.1　片面性

根据《四川省住院医师规范化培训基地管理实施细则》等5个实施细则(川卫办发〔2016〕93号)的文件要求,“住培”学员在参训前要选择好培训基地和培训专业.[2]“住培”教学管理者根据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》和选择的培训方向为“住培”学员拟定科室轮转计划.例如达州市中西医结合医院医学影像科方向的“住培”学员按照轮转计划应该轮转影像科室和普通外科、急诊科等部分临床科室.然而,在轮转普通外科过程中,带教老师因学员是医学影像方向而非临床方向,很少或没有安排他们去践行相关的问诊、换药、拆线等技能操作,一味地安排其按部就班地完成电子病历的复制粘贴和出院病历的办理,且检查完病历后也未给学员指出需要纠正的地方.这样,就导致很多学员在科室轮转完后形成片面的、错误的、没有实践依据的临床思维,不利于他们在进入影像科室工作后作出正确的、全面的影像诊断,因而降低了培训效率和培训质量.

1.2　局限性

在“住培”学员的科室轮转上,达州市中西医结合医院和达州市中心医院很多临床科室负责人存在一种观念,即“住培”学员如果在入训前就已经被拟定在某个科室工作,并且该科室也正好缺人手,那他入训前两年的大部分时间必须在该科室培训.“住培”学员长期待在一个科室,只能被动接受本科室的临床思维和临床技能练习,不能主动去适应、接触、掌握其他临床科室的临床思维和临床技能,这会导致其临床思维和临床技能得不到有效且全面地锻炼.

在“住培”学员科室培训结束后的日常出科考核上,达州市中西医结合医院和达州市中心医院许多带教老师认为临床理论和技能都考核太浪费时间,他们有时会以自身工作任务繁忙或者私事为由,仅对“住培”学员进行理论考核或者技能考核,从而使“住培”学员的临床思维与临床技能存在一定局限,在诊治疾病时不能整体分析,容易导致漏诊误诊,影响诊治效果.

1.3　盲目性

按照《四川省住院医师规范化培训管理办法(试行)》(川卫办发〔2016〕92号)文件的最新要求,医学学士和学术型硕士的“住培”学员应在培训基地培训三年,医学专业型研究生学历的“住培”学员应在培训基地培训两年.[3]在达州市中西医结合医院和达州市中心医院,有医学学士学位的“住培”学员一般会在入训第一年参加全国统一组织的执业医师资格考试,而大部分有医学硕士学位的“住培”学员在读研期间就已经取得了执业医师资格证,所以这两类学员在入训前的理论基础、临床思维和技能水平是不一样的,且“住培”各年级学员的临床综合能力参差不齐.然而,带教老师常常忽略“住培”学员的学历学位和年级而盲目地、没有针对性地、笼统地进行教学活动,未分清哪些学员该重点培养临床思维,哪些学员该重点培养临床技能,哪些学员临床思维与临床技能都要抓.这就出现了低学历或者低年级的“住培”学员学不到想学的知识,高学历或者高年级“住培”学员浪费时间重复学习已经学过的知识的现象,从而造成“住培”教学资源的浪费和教学质量的降低.

2　达州市“住培”临床思维与临床技能结合培养体系建设的对策思考

针对上述问题,我们认为,达州市在“住培”教学实践中,可以采用三年递进式的培养模式构建临床思维与临床技能结合培养体系,下面对其进行具体阐述:

2.1　第一学年:“住培”临床思维与技能结合培养基础阶段

根据川卫办发〔2016〕93号文件的要求,取得《医师资格证书》且培训过程考核合格,是申请参加“住培”结业考核的必备条件.因此,医学学士“住培”学员在第一学年均要参加执业医师资格考试,为助其通过考试并对其作临床思维与技能的基础性培养,在参考《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》的前提下,“住培”教学管理者应将医学学士“住培”一年级学员的科室轮转计划与执业医师资格考试大纲的重难点内容挂钩,即执业医师资格考试大纲中的重难点内容主要涉及到哪些科室,就安排其轮转哪些科室.比如2017年执业医师资格考试大纲的重难点内容主要涉及到的科室有心内科、呼吸内科、CT室、肾内科、普通外科、麻醉科、妇产科、神经内科、儿科、消化内科、ICU、急诊科.现有医学学士“住培”一年级学员A学员和B学员(除开中医、口腔、公卫类别的)要参加该年度执业医师资格考试,为避免出现扎堆轮转的现象,A学员和B学员的第一学年轮转顺序和轮转时间可略有差异.具体轮转计划见下表:

时间学员　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月A 心内科　呼吸内科　CT室　肾内科　普通外科　麻醉科　妇产科　神经内科　儿科　消化内科　ICU　急诊科B 普通外科　妇产科　麻醉科　CT室　儿科　消化内科　ICU　急诊科　心内科　呼吸内科神经内科　肾内科

大部分医学硕士“住培”一年级学员虽已取得执业医师资格证,但其临床思维大部分停留于书本理论,与病患无实际接触,临床技能操作甚少,他们的轮转科室类别应与医学学士“住培”一年级学员一致.然而,他们的应试性临床思维与技能整体上要优于医学学士“住培”学员,“住培”教学管理者可在其结束第一学年的科室轮转后,安排医学硕士“住培”学员对医学学士“住培”一年级学员进行执业医师资格考前技能培训,这样既能培养他们的思维和表达能力,又能提高医学学士“住培”一年级学员的应试能力.

在“住培”第一学年的科室轮转过程中,教学秘书和带教老师每月应结合本科室的临床工作特点组织“住培”一年级学员进行小讲课、教学查房、教学病例讨论、观看临床技能视频等教学活动,加强师生互动,使其临床思维与技能得到有效的“新陈代谢”.

医学学士“住培”一年级学员每轮转完一个科室,“住培”教学管理者依照当年执业医师资格考试大纲要求为其拟定该科室的出科考核内容,其出科考核形式以书写标准化病人的病历和默写临床技能操作流程(参考执业医师资格考试实践技能考核大纲)为主,出科考核结果和执业医师考试成绩分等级(优秀、良好、合格)计入第一学年考核结果.

医学硕士“住培”一年级学员每轮转完一个科室,其出科考核形式以病历分析笔试和默写临床技能操作流程(参考执业医师资格考试实践技能考核大纲)为主,且在结束其第一学年的科室轮转后,由“住培”教学管理者组织带教老师和教学秘书对其进行第一学年的年终考核,将其第一学年轮转过的科室所包含的重要基础知识和主要临床技能融于病例分析考核中.

通过这些方式,可以有效避免临床思维与技能的片面性、局限性和盲目性培养,达到临床思维与技能基础性培养的目的.

2.2　第二学年:“住培”临床思维与技能培养提升阶段

医学学士“住培”一年级学员通过执业医师资格考试和第一学年年终考核后就自动升为二年级学员,医学学术型硕士“住培”一年级学员在通过第一学年年终考核后自动升为二年级学员,未通过考试和考核的“住培”学员将继续接受第一阶段的培养模式.“住培”教学管理者在第二学年应结合《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》和学员选择的培训专业、拟定科室来制定合理、具体的轮转计划,学员应先轮转非拟定科室,拟定科室应尽量安排在第三学年轮转,例如现有C学员、D学员、E学员均属于医学学士“住培”二年级学员,C学员选择的培训专业是内科,拟定科室为消化内科,D学员选择的培训专业是外科,拟定科室为骨科,E学员选择的培训专业是医学影像科,拟定科室为CT室.依照内科、外科和医学影像科培训细则,C学员、D学员和E学员的“住培”第二学年科室轮转计划如下表:

时间学员　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 急诊科　急诊科　心内科　心内科　心内科　呼吸内科呼吸内科神经内科风湿免疫科　肾内科　内分泌科血液内科D 普通外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科　心外科　心外科　心外科　神经外科神经外科　麻醉科 麻醉科　SICU E 放射科 放射科 放射科 放射科 功能科 功能科 功能科 功能科　MRI　MRI　MRI　MRI

在“住培”第二学年的科室轮转过程中,教学秘书和带教老师每月应结合本科室的临床工作特点,组织“住培”二年级学员进行小讲课、教学查房、教学病例讨论等教学活动,“住培”教学管理者每月安排医学学术型硕士“住培”二年级学员给“住培”一年级学员授理论课、组织教学查房演练和临床技能演练,多提问多互动多演练,这样不仅可提高“住培”的带教效率,也可增强“住培”学员临床思维与技能的“活学活用”.

医学学士“住培”二年级学员每轮转完一个科室,其出科考核形式以病历分析笔试和指定临床技能模拟操作(参考全国高等医学院校大学生临床技能竞赛大纲)为主,第二学年末由“住培”教学管理者组织教学秘书和带教老师对其进行年终理论与技能综合考核,并将其第二学年轮转过的科室所包含的重要基础知识和主要临床技能操作融于综合考核中,出科考核结果和年终综合考核结果计入第二学年考核结果.

医学学术型硕士“住培”二年级学员每轮转完一个科室,其出科考核形式以病历分析和指定临床技能模拟操作(参考全国高等医学院校大学生临床技能竞赛大纲)综合考核为主,“住培”教学管理者组织带教老师和教学秘书拟定其第二学年的年终考核内容和形式,并将其第一、第二学年轮转过的科室所包含的重要基础知识和临床技能考核融于综合考核中,以此加强考核难度和力度,达到临床思维与技能提升性培养的目的.

2.3　第三学年:“住培”临床思维与技能培养巩固阶段

医学学士和医学学术型硕士“住培”学员在进入第三学年后,其临床思维与技能已得到基础性和提升性的培养,其自主学习能力、思维判断能力、理论决策能力和行动力也有了质的飞跃,第三学年的培养目标旨在提高其临床综合能力,能将其所学知识更全面、更准确、更及时地应用于临床实际工作中,达到临床思维与技能巩固性培养的目的.依照第二学年轮转科室的安排原则,C、D、E学员进入第三学年后,其科室轮转计划如下表:

时间学员　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 感染科　风湿免疫科内科门诊内科门诊血液内科内分泌科　ICU　消化内科消化内科消化内科消化内科消化内科D 普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科E CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室

在“住培”第三学年的科室轮转过程中,教学秘书和带教老师每月组织“住培”三年级学员进行临床路径式教学、教学查房、教学病例讨论等教学活动,[4]“住培”教学管理者每月安排医学学术型硕士“住培”三年级学员给“住培”一、二年级学员授理论课、组织教学查房演练和临床技能演练.

医学学士“住培”三年级学员每轮转完一个科室,其出科考核形式以病历分析和临床技能操作(参考全国高等医学院校大学生临床技能竞赛大纲)综合考核为主,“住培”教学管理者组织带教老师和教学秘书拟定其第三学年的年终考核内容和形式,将其第一、第二学年轮转过的科室所包含的重要基础知识和临床技能考核融于病例分析考核中,出科考核结果和年终综合考核结果计入第三学年考核结果.

医学学术型硕士“住培”三年级学员每轮转完一个科室,其出科考核形式以临床思维与技能综合性竞赛为主,“住培”教学管理者制定竞赛形式,组织带教老师和教学秘书拟定竞赛内容,每月的竞赛成绩计入第三学年年终考核结果,优秀者予以奖励,以此达到临床思维与技能巩固性培养的目的.

3　结语

总之,在“住培”教学实践过程中,同时注重培养临床思维与临床技能将有助于“住培”学员形成正确的、全面的、有实践依据的临床思维以及更加灵活的、熟练的、准确的临床技能.本文仅初步提出了构建达州市“住培”教学实践中临床思维与临床技能结合培养体系的参考性建议.当然,该体系的建成与完善是一个需要不断探索实践、不断总结经验、不断创造革新的过程.“住培”医学生作为基层医生的重要组成部分,该体系必定能够为达州市培养出更多有思想、有能力、有作为的优秀医学人才,从而提升基层医生的综合素质,推动基层卫生事业较好较快的发展.

参考文献:

[1]曾 勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005(1):47.

[2]四川省卫生和计划生育委员会.关于印发《四川省住院医师规范化培训基地管理实施细则(试行)》等5个实施细则的通知[EB/OL].[2017-10-21].http://zyyspx.scyx.org.cn:8088/WebSite/News/News Detail.aspx?str Url Encr ypt=1c727cbaae6adcc4|4999555055999897971015497100999952.

[3]四川省卫生和计划生育委员会.四川省住院医师规范化培训管理办法(试行)[EB/OL].[2017-03-08].http://zyy spx.scyx.or g.cn:8088/WebSite/News/News Detail.aspx?str Url Encrypt=7f513fe8b215d8df|5510253 4951102 101569850495310056100102.

[4]黄 良.临床路径教学模式在临床教学管理中的应用及体会[J].医药,2016(7):196.