新生儿缺氧缺血性脑病脑损伤的超声诊断及预后评价

姜卫波，江艳丽，吴茹霞

（河南科技大学第二附属医院超声科，河南 洛阳 471000）

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是指在围生期缺氧窒息，导致脑缺氧、缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床上出现一系列脑病的表现，部分可留有不同程度的神经系统后遗症［1］。HIE脑损伤是导致新生儿死亡及远期智力障碍的主要原因，轻度患儿及时治疗，预后良好，重者可遗留永久性神经系统后遗症［2］。对颅脑疾病的新生儿而言，超声检查简单方便，能清晰反映脑部病变的部位及程度，是新生儿颅脑疾病诊断的重要手段。回顾性分析我院2015年1月至2017年5月收治的80例HIE患儿的颅脑超声检查结果，旨在探讨颅脑超声在新生儿HIE脑损伤诊断及预后评估中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料80例中，男46例，女34例，日龄4 h～12 d。所选患儿均符合中华医学会儿科分会新生儿学组HIE的诊断标准［3］，其中顺产32例，剖腹产48例；Apgar评分≤3分24例，4～7分30例，≥8分26例；54例伴宫内窘迫，13例母亲有高血压综合征病史，8例胎盘早剥，5例急产。

1.2仪器与方法采用美国索诺声M-Turbo超声诊断仪，选择扇扫探头或线阵探头，探头频率3.5～7 MHz。患儿安静仰卧，经前囟行冠状切、矢状切动态连续扫查，自额叶至枕叶行序列实时二维成像并留图。新生儿颅脑超声初次检查时间为出生后2 h～7 d，阳性病例需3～5 d复查1次，出院后1～3个月复查，以观察病变进展情况。扫查切面：经前囟冠状切面需扫查经额叶冠状图、经侧脑室前角冠状切面、经第三脑室冠状切面、经侧脑室三角区冠状切面、经枕叶冠状图。矢状切面扫查正中矢状切面、经侧脑室旁矢状切面、经脑岛旁矢状切面。

2　结果

2.1超声表现80例中，脑水肿38例，表现为脑实质回声弥漫性增强，沟回变浅模糊，脑室变窄或消失；白质病变30例，表现为脑室周围回声增强，额顶叶、顶枕部及脑室周围深部白质的多发小囊肿（图1a）；颅内出血32例，其中Ⅰ级、Ⅱ级18例，表现为室管膜下出血为主，Ⅲ级8例，均为足月儿脉络丛出血（图2a），Ⅳ级6例，为侧脑室及脑实质内出血，以中重度HIE为主。

2.2随访结果80例中，2例重度HIE病情危重，家属放弃治疗。余出院后1个月复查，26例轻度及28例中度颅脑超声检查均恢复正常，6例中度和18例重度患儿表现为不同程度脑萎缩和脑实质内囊腔样改变，其中6例表现为Ⅳ级脑白质软化（图1b），4例表现为孔洞脑（图2b），患儿多伴神经系统发育障碍。

3　讨论

HIE是围生期因窒息、缺氧引起的脑组织代谢障碍、细胞损伤及脑供血不足，其主要病理改变是脑水肿、软化、坏死、萎缩及颅内出血［4］。HIE程度不同，预后亦不同，轻度HIE预后良好，中重度可造成脑组织不可逆损害，严重者可造成新生儿早期死亡［5］。新生儿脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供给，一旦缺氧、缺血就会影响神经系统的正常活动和发育。围生期窒息是HIE发生的主要病因，窒息早期，全身血压升高使脑血流的自调上限被打破，致脑血流灌注增加，脑血管破裂引起脑出血。当窒息缺氧持续时脑组织自我调节的下限被破坏，致脑血流灌注不足，引起脑组织缺血、缺氧性损害，如若长时间未纠正可造成患儿智力障碍。

HIE是一个病变演变过程，不同阶段有不同的影像学表现，出生1周左右时，由于缺氧、缺血使脑细胞不同程度水肿，患儿症状轻微，颅脑超声表现为脑室旁脑实质的局限性回声增强，随着缺氧时间延长，脑水肿症状加重，脑室、沟回受压变窄，脑灰质、白质界限欠清晰，双侧大脑半球呈弥漫性回声增强。患儿持续缺氧，血管内皮受损，脑血流的自我调控功能失调，脑静脉回流受阻，颅内压升高；低氧血症又可改变毛细血管的通透性，当血流再灌注时，常引起血管破裂并颅内出血［6］。新生儿颅内出血以蛛网膜下腔、室管膜下、脑室内及脑实质内最常见，表现为颅内多发强高回声团。2～4周时，脑神经元变性坏死，脑软化、坏死灶形成，表现为脑实质内大小不等的无回声区。HIE患儿颅脑损伤，足月儿早期主要以脑水肿、脉络丛出血为主，可能与缺氧、产伤及出凝血机制障碍等有关［7］，表现为脑实质回声的弥漫性增强，局部呈片状或点状强回声，沟回模糊，脑室变窄或显示不清，晚期以脑实质内囊腔样改变、脑萎缩为主，这些病变的出现提示患儿预后不良，需进一步随访治疗。早产儿HIE早期主要表现为脑室周围局限性或弥漫性回声增强，由于早产儿中枢神经系统在解剖生理学和神经生物学的发育不成熟，当血流动力学改变时，易引起脑室旁血管分支末端供血障碍，发育中的少突胶质细胞前体减少，神经细胞出现髓质化障碍［8］，易发生缺血性脑梗死。脑白质是脑实质的重要组成部分，在神经信息的传递中有不可低估的作用，白质受损的患儿会遗留永久性神经系统后遗症，故将脑白质软化作为预后不良的预测指标［9］。本组除2例重度HIE患儿放弃治疗外，余出院后1个月复查，26例轻度及28例中度患儿颅脑超声检查均恢复正常，6例中度和18例重度患儿表现为不同程度脑萎缩和脑实质内囊腔样改变，4例表现为孔洞脑，6例表现为Ⅳ级脑白质软化，2例Ⅳ级颅内出血患儿出现梗阻性脑积水，原因是随着出血加重，出血后脑脊液中蛋白水平升高，红细胞增多，可因室间孔、中脑水管、第四脑室的正中孔、侧孔等解剖部位堵塞，或蛛网膜颗粒粘连影响脑脊液吸收，使脑脊液循环通路阻塞，导致脑积水［10］。随着新生儿监护室的建立，近年来足月儿HIE的发病率及重症率均显著下降，经规范化治疗后复查颅脑超声，患儿脑实质回声恢复快，且脑容积减少、脑积水、液化性囊腔并发症少［11］。早产儿脑白质损伤会造成小儿神经系统后遗症，如脑瘫、认知障碍、听力功能异常，有部分后期转为癫痫。

综上所述，HIE患儿脑损伤，由于脑实质受损程度不同，神经系统表现出不同的后遗症。轻度患儿多无明显后遗症，中度亦可治愈，部分患儿形成外周性脑积水、脑软化灶，某些功能区会相对落后，中度患儿常遗留脑萎缩、脑白质变薄、脑软化、脑穿通畸形等，患儿出现智力低下、癫痫、脑瘫等，说明HIE是造成神经系统发育障碍不可忽视的原因。超声检查简单方便，可反复多次床边检查，是新生儿颅脑超声检查最佳检查手段，值得临床推广。

图1　男，4 d，中度新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）　图1a　矢状面示顶叶网格状无回声，提示脑白质小囊肿　图1b　出生后34 d复查：脑实质内呈弥漫性网格状无回声，提示脑白质软化Ⅳ级　图2　女，5 d，重度HIE　图2a　旁矢状面示颅内出血Ⅲ级　图2b　出生后35 d复查：脑实质呈大片状无回声且与侧脑室相通，提示孔洞脑

［参考文献］

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