金寨县农村妇女自然流产的影响因素分析

　　

自然流产是指自然状态(非人为目的)发生的流产。根据1957年WHO规定，中国临床定义自然流产为妊娠满28周前的非意愿妊娠终止，胎儿体质量<1 000 g[1]。作为产科常见的妊娠并发症或不良妊娠结局之一，自然流产影响着女性生育、身心健康和婚姻家庭的幸福。目前，关于自然流产的病因学研究主要集中在遗传学、免疫学、传染性和内分泌因素，生活环境中危险因素对自然流产发病率的影响尚未得到社会和研究者的重视[2]，缺乏最基本的流行病学资料。因此，为阐明自然流产的危险因素，为促进优生优育提供循证依据。本研究收集进行孕前优生健康检查农村育龄夫妇1 679份电子档案，摘录其基本人口学特征、生活习惯、疾病史等信息，结合跟踪妊娠结局的资料，探讨本地区农村妇女自然流产的危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年4月至2016年12月在金寨县妇幼计生中心进行国家免费项目孕前优生健康检查的1 679对农村育龄夫妇的电子档案，妻子的年龄为17～50岁，平均为(28.59±6.11)岁，丈夫年龄为18～55岁，平均为(30.54±6.49)岁，摘录育龄夫妇的基本人口学特征、生活习惯、疾病史、月经婚育史、社会心理因素等信息，在夫妇完成孕前体检后，通过乡、村跟踪面对面调查，结合电话随访获得妊娠结局资料，将妊娠满28周前的非意愿妊娠终止定义为自然流产[1]。本研究得到金寨县卫计委伦理委员会审批，征得夫妇双方同意并签署知情同意书，遵循匿名保密原则，数据收集由本院信息科提供，资料真实可靠。

1.2方法摘录电子档案中的相关信息，内容包括：①夫妻双方的基本情况：年龄、体质指数(body mass index, BMI)、文化程度；②生活习惯：吸烟、饮酒、密切接触猫狗；③疾病史：贫血、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、结核病、乙肝、慢性宫颈炎、外阴阴道炎、子宫肌瘤、盆腔包块；④月经及婚育史：月经周期、痛经、孕次、近亲结婚；⑤社会心理因素：感到生活/工作的压力；⑥孕前体检阴道清洁度、怀孕前后叶酸服用情况。

1.3观察指标根据相关信息将BMI分为4组[3]，分别为：消瘦组(18.50～23.99)、正常组(<18.50)、超重组(24.00～27.99)、肥胖组(≥28.00)。通过阴道分泌物涂片镜检，依据视野下杆菌、上皮细胞、白细胞或脓细胞、杂菌等不同将阴道清洁度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ[4]。此外，通过育龄夫妇回忆获得疾病史的回顾性资料，其中，将规律服用叶酸定义为从孕前3个月开始口服叶酸 0.40 mg/d直至孕后3个月结束，不规律服用定义为孕前或孕后口服叶酸 0.40 mg/d<3个月，有存在漏服或偶尔服用的情况[5]。

1.4质量控制由经过统一岗前培训的调查员摘录孕前优生检查的调查内容，随访妊娠结局由统一培训的保健员面对面访谈记录，保证资料的准确性。双盲法录入数据并逻辑纠错，保证数据完整性。

1.5统计学方法采用EpiData 3.0建立数据库，将摘录的研究变量及妊娠结局变量双盲法录入数据库。运用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料用百分比(%)表示，采用单因素logistic回归模型分析，将单因素logistic回归模型分析中有统计学意义的相关因素纳入多因素logistic回归模型考察其与自然流产的病因关联。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1自然流产情况1 679对夫妇中，自然流产241例，自然流产率14.35%(241/1 679)。自然流产妇女中服用叶酸的情况：未服用83例(34.44%)，不规律服用149例(61.83%)，规律服用9例(3.72%)。丈夫年龄为18～55岁，平均年龄为(30.54±6.49)岁，丈夫的年龄>35岁，占丈夫总人数的33.83%(568/1 679)。

2.2单因素logistic回归分析将自然流产作为结局变量(1=是，0=否)，自变量及其具体赋值情况见表1。采用采用单因素logistic回归分析，结果显示，孕次为1次、≥2次，孕前患有高血压，孕前阴道清洁度为Ⅲ、Ⅳ，怀孕前后规律服用叶酸，丈夫年龄>35岁，经常感到生活/工作压力与发生自然流产的可能影响因素有关联，详见表2、3。

表1单因素logistic回归分析的自变量及编码定义表

变量符号编码定义妻子 年龄(岁)X11="23～30"、2="<23"、3=">30" 文化程度X21="小学及以下"、2="初中"、3="高中"、4="大学及以上" BMI(kg/m2)X31="18.50～23.91"、2="<18.50"、3="24.00～27.99"、4="≥28.00" 孕次X41="0次"、2="1次"、3="≥2次" 月经周期X51="不规律"、2="规律" 痛经X61="否"、2="是" 近亲结婚X71="否、2="是" 被动吸烟X81="否"、2="偶尔"、3="经常" 密切接触猫狗X91="否"、2="是" 孕前贫血X101="否"、2="是" 孕前患有贫血X111="否"、2="是" 孕前患有高血压X121="否"、2="是" 孕前患有糖尿病X131="否"、2="是" 孕前患有甲状腺疾病X141="否"、2="是" 孕前患有结核病X151="否"、2="是" 孕前患有乙型肝炎X161="否"、2="是" 孕前患有子宫肌瘤X171="否"、2="是" 孕前患有慢性宫颈炎X181="否"、2="是" 孕前患有外阴炎X191="否"、2="是" 怀孕前后服用叶酸X201="否"、2="不规律服用"、3="规律服用" 孕前阴道清洁度X211="Ⅰ"、2="Ⅱ"、3="Ⅲ"、4="Ⅳ"丈夫 年龄(岁)X221="30～35"、2="<30"、3=">35" 文化程度X231="小学及以下"、2="初中"、3="高中"、4="大学及以上" BMI(kg/m2)X241="18.50～23.99"、2="<18.50"、3="24.00～27.99"、4="≥28.00" 吸烟X251="否"、2="偶尔"、3="经常" 饮酒X261="否"、2="偶尔"、3="经常" 感到生活/工作压力X271="否"、2="是"

表2妻子相关因素与自然流产的单因素logistic回归模型分析

因素回归系数SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值年龄(岁) 23～301.00 <23-0.280.231.450.76(0.48～1.19)0.231 >300.330.183.281.39(0.97～1.99)0.073文化程度 小学及以下1.00 初中0.090.420.051.09(0.49～2.47)0.832 高中-0.100.520.040.91(0.33～2.52)0.854 大学及以上0.720.601.432.05(0.63～6.65)0.231BMI(kg/m2) 正常1.00 消瘦-0.110.250.190.90(0.55～1.47)0.662 超重0.210.181.431.24(0.87～1.76)0.233 肥胖0.150.250.351.16(0.71～1.90)0.561孕次(次) 01.00 11.580.1876.594.85(3.40～6.90)<0.01 ≥22.640.20178.4114.05(9.54～20.71)<0.01月经周期 不规律1.00 规律0.160.270.331.17(0.69～1.99)0.563痛经 否1.00 是0.030.150.051.03(0.77～1.38)0.833近亲结婚 否1.00 是0.770.601.672.16(0.67～6.93)0.204被动吸烟 否1.00 偶尔-0.100.150.460.90(0.67～1.22)0.501 经常0.080.500.021.08(0.41～2.87)0.893密切接触猫狗 否1.00 是0.110.360.101.12(0.56～2.24)0.754孕前患有贫血 否1.00 是-0.780.403.800.46(0.21～1.00)0.052孕前患有高血压 否1.00 是1.570.528.984.79(1.72～13.33)<0.01孕前患有糖尿病 否1.00 是1.681.421.415.36(0.33～86.03)0.241孕前患有甲状腺疾病 否 甲减0.470.401.371.61(0.73～3.54)0.241 甲亢0.280.221.571.32(0.86～2.04)0.214孕前患有结核病 否1.00 是1.681.421.415.36(0.33～86.03)0.243

续表2

因素回归系数SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值孕前患有乙型肝炎 否 是0.250.360.491.28(0.64～2.60)0.492孕前患有子宫肌瘤 否1.00 是0.5040.5760.7651.66(0.54～5.12)0.381孕前患有慢性宫颈炎 否1.00 是0.071.100.001.07(0.12～9.19)0.952怀孕前后服用叶酸 否1.00 不规律服用-1.570.187.260.08(0.02～1.01)0.064 规律服用-1.860.198.980.15(0.12～0.24)0.011孕前阴道清洁度 Ⅰ1.00 Ⅱ0.840.791.132.33(0.91～10.97)0.071 Ⅲ1.250.722.953.50(1.23～14.62)0.042 Ⅳ0.840.791.133.84(1.49～10.95)0.034孕前患有外阴炎 否1.00 是0.990.871.292.69(0.49～14.75)0.264

表3丈夫相关因素与自然流产的单因素logistic回归模型分析

因素回归系数SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值年龄(岁) 30～351.00 <300.740.423.082.10(0.92～4.81)0.082 >350.220.045.271.24(1.04～1.64)0.034文化程度 小学及以下1.00 初中-0.120.460.070.89(0.37～2.17)0.801 高中-0.300.530.310.74(0.26～2.11)0.584 大学及以上0.530.550.921.70(0.58～5.01)0.343BMI(kg/m2) 正常1.00 消瘦-0.910.533.000.40(0.14～1.13)0.082 超重0.020.160.021.02(0.75～1.40)0.893 肥胖0.130.220.321.13(0.73～1.75)0.572吸烟 否1.00 偶尔-0.030.200.020.97(0.66～1.44)0.884 经常0.190.380.251.21(0.58～2.52)0.623饮酒 否1.00 偶尔0.080.140.301.08(0.82～1.43)0.582 经常0.420.371.281.52(0.74～3.14)0.261感到生活/工作压力 否1.00 是0.440.243.231.55(1.56～2.49)0.044

2.3自然流产的多因素logistic回归分析将自然流产作为结局变量(1=是，0=否)，自变量分别为：妻子年龄、孕次、孕前患有高血压、孕前阴道清洁度、怀孕前后服用叶酸、丈夫年龄、丈夫感到生活/工作压力，具体分组见表1。采用强制引入法将自变量纳入多因素logistic回归模型，考察育龄夫妇相关因素与自然流产的关联，结果显示，孕次为1次、≥2次及以上、孕前患有高血压、怀孕前后规律服用叶酸、丈夫年龄>35岁均与自然流产的发生有统计学关联，其中，怀孕前后规律服用叶酸是自然流产的保护因素。详见表4。

表4育龄夫妇相关因素与自然流产的多因素logistic回归模型分析

因素回归系数SE值Waldχ2值OR(95%CI)值P值妻子年龄(岁) 23～301.00 <23-0.280.271.010.76(0.44～1.30)0.323 >30-0.230.240.910.80(0.50～1.27)0.341孕次(次) 01.00 11.630.1976.445.09(3.54～7.33)<0.01 ≥22.800.22167.9516.41(10.75～25.05)<0.01妻子孕前患有高血压 否1.00 是1.650.636.905.22(1.52～17.90)0.012怀孕前后叶酸服用情况 否1.00 不规律-1.020.176.050.02(0.01～1.01)0.101 规律-1.560.197.580.11(0.09～0.24)0.043丈夫年龄(岁) 30～351.00 <30-0.210.181.360.81(0.57～1.16)0.244 >351.130.495.243.10(1.18～8.17)0.024

3　讨论

本研究调查显示金寨县农村地区自然流产率为14.35%，与早期研究中的自然流产率相差不大[6-8]，但高于最近一项在中国北京的研究数据，该研究收集32 296份问卷，总样本自然流产率为3.0%，远远低于本研究自然流产率[2]。此外，张志芳等[9]收集银川地区围产保健监测及自然流产数据，结果显示初孕妇女自然流产率为10.38%(1 513/14 567)。本研究中多次妊娠的孕妇比例相对较高，不仅包括了初产妇还包括了经产妇，这是本研究自然流产率较高的主要原因，此外，研究所在地区金寨县是国家级贫困县，医疗保健及居民的孕前孕期保健意识较为薄弱也可能部分解释不同地区自然流产率的不一致。

本次调查发现孕次为1次、≥2次、孕前患有高血压、怀孕前后规律服用叶酸、丈夫年龄>35岁均与自然流产的发生有统计学关联，其中，怀孕前后规律服用叶酸是自然流产的保护因素(P<0.05)。张敏[10]调查显示，既往有孕产史的妇女，其不良妊娠率要比首次妊娠妇女更高，既往孕产次越多引发不良妊娠结局的风险越大。此外，既往多次妊娠的孕妇中有人工流产史也会增加自然流产的风险[11]。与本次研究结果相符，其可能原因为孕产次的增加往往伴随子宫功能的衰退，宫颈内口松弛，从而导致晚期自然流产。因此加强婚前宣传教育，减少婚前无保护性行为，倡导安全有效的避孕方式，减少盲目人工流产，对控制自然流产的发生具有重要意义。妻子既往有高血压病史，也可能会持续到妊娠期，孕前BMI超标和孕期体重增加均会影响妊娠期高血压疾病发生率[12]。高血压慢性病可因胎盘梗塞及宫内缺氧使胎儿停止发育导致自然流产[13]。本次调查结果也显示，孕前患有高血压会增加自然流产的风险，因此要重视孕前健康教育，合理营养、控制饮食、管理体质量，积极控制监测孕期血压。叶酸缺乏或代谢障碍可引起胎盘部位血栓形成造成局部供血不足，导致自然流产的发生[14]。赵雪芬等[15]发现，孕前及孕早期口服叶酸，自然流产发生风险明显降低，与本研究结果一致。此外，本研究还发现丈夫的年龄>35岁会增加自然流产的风险，这可能是因为年龄增加导致男性精子质量的降低[16]。孙宝刚等[17]研究显示，男性年龄增加可能导致精子正常形态率降低，精子DNA损伤率和精子非整倍体率增加。精子DNA损伤率随年龄的增加而增加，健康男性35岁以上精子DNA损伤水平将明显增高，精子活力随着年龄的增长将下降[18]。研究[19]发现，有不明原因自然流产的女性配偶，其精子有较严重的DNA损伤，并且精浆抗氧化能力明显低下。自然流产是发育不良的胚胎早期自然的淘汰，是有益于人类优生的一种自然保护性反应。研究自然流产的危险因素有利于降低自然流产的发生率，加强孕期保健，促进妇女生殖健康。

此外，由于本研究部分资料是依据调查对象的回忆，可能有一定的偏倚，其次，出于个人隐私保护心理，不排除有隐瞒既往疾病史和孕产史的可能。拟在今后大样本，前瞻性研究中加以改进和完善。

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