InterTan髓内钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年性股骨粗隆间骨折的Meta分析

　　　　

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，常发生于骨质疏松的老年患者[1]，占全身骨折的3%～4%[2]，随着社会人口老年化，近年来发病率逐年增高。因老年患者股骨粗隆间骨折保守治疗后期易出现诸多并发症，且病死率高，故若无绝对手术禁忌证，临床均主张积极手术治疗[3]。手术治疗中常用的内固定方式包括股骨近端锁定重建钢板(periarticular-proximal femoral locking plates，PFP)、动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、Gamma钉固定、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antiratation,PFNA)、第四代髓内钉InterTan，其中PFNA、InterTan在治疗股骨粗隆间骨折应用的较多，临床上关于两者疗效的比较已有多年研究，但目前对于治疗老年性股骨粗隆间骨折的手术方式的选择，依然存在较大争议。本文旨在通过meta分析探讨目前国内外InterTan与PFNA两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效与安全性，从而为临床医师进行手术方案制定时提供参考。

1　资料与方法

1.1数据库及检索词通过计算机检索2014年10月至2017年6月收录在知网、万方、维普等中文数据库以及Pubmed、Cochrane、Embase等外文数据库中的相关文献。中文检索式：(InrerTan髓内钉 OR InterTan系统 OR InterTan nails) AND(股骨近端防旋髓内钉 OR PFNA)AND(股骨粗隆间骨折 OR 股骨转子间骨折)为主。英文检索式：(InterTan nails)AND (proximal femoral nail antiratation OR PFNA) AND (intertrochanteric fractures OR trochanteric fractures OR hip fractures)。进行多次组合检索，并在初步检索结果中选择合适的检索词进行二次检索，配合手工检索等方法,对检索到的文献摘要及相关引用文献进行阅读排查，提取符合既定要求的文献。

1.2纳入与排除标准①纳入样本患者为年龄>60岁的老年股骨粗隆间骨折患者；排除病理性、关节内、受伤前长期卧床或使用轮椅和既往存在髋部手术史者；②目标文献为国内外发表(限中文和英文)的比较InterTan与PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的病例对照研究或队列研究文献 (包括回顾性和前瞻性研究)；③文献中干预方式为InterTan与PFNA内固定；④两组均可提供明确的结果，排除样本数量<10的研究，排除术后随访时间<6月及失访率较高的研究；⑤排除重复发表或数据来自于同一患者群体。⑥排除文献中统计学方法有错误的文献。

1.3数据提取2名系统评价员按照纳入标准和排除标准，分别对检索到的所有文献进行评价和筛选。文献数据的纳入需得到2名评价员的一致同意，如遇分歧，可先讨论，如讨论后仍难达一致意见，可相互讨论或交由第三位研究者作出裁定。文献的信息收集表包括：两组病例数、年龄、随访时间、骨折分型(即AO分型和改良Evans分型[4])、并发症发生率及文献发表时间等。

1.4统计学方法采用 Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 软件进行数据处理。首先用χ2检验对纳入研究进行同质性检验，如果P>0.1，I2<50%，则认为各研究是同质的或具有一致性，采用固定效应模型或随机效应模型；若P<0.1，I2>50%时，则纳入研究间存在异质性，则采用随机效应模型进行分析。计数资料采用相对危险度(RR)或比值比(OR)，计量资料采用均数差(mean difference,MD)或加权均数差(weighted mean difference，WMD)表示，并计算其95% 可信区间(CI)，用漏斗图评价发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果及质量评价通过手工及计算机检索出471篇文献，排除重复文献263篇，排除不符合本次研究的文献121篇，根据纳入与排除标准对文献的题目、摘要、关键词和临床研究方法进行筛选，得到33篇文献，仔细阅读文献内容及相关数据后，共选出10篇符合要求的文章，其中英文文献3篇，中文文献7篇，共纳入研究对象918例，其中InterTan组472例，PFNA例446例，10篇文章均进行了两组的基线比较，均指出差异无统计学意义。经过检验无显著发表偏倚。文献质量采用Jadad量表进行评价(Jadad量表又称为Jadad评分或牛津评分系统，是独立评价临床试验方法学质量的工具。此方法认为1～3分为低质量，4～7分为高质量，主要根据随机序列产生、随机化隐藏、采用盲法、给出撤出和退出理由等方面进行评分)，其中2篇为高质量研究，8篇为低质量研究。纳入文献的相关基本情况见表1。

2.2meta分析结果

2.2.1手术时间比较纳入的文献中，7篇文献[5，7，8，10，12-14]提供了手术时间的数据，共629例患者，InterTan组 325例，PFNA组 304例。对各研究进行异质性分析，发现研究间存在统计学异质性(P<0.001；I2=98%)，采用随机效应模型分析，结果示研究间的差异有统计学意义(MD=23.95,95%CI：14.99～32.92，P<0.001)，InterTan组在平均手术时间较PFNA组长。对所采用的的各项研究分别剔除1次，数据合并，提示异质性无明显变化，敏感性分析显示meta分析结果的稳定性较好。详见图1。

表1纳入文献的基本情况

作者发表时间例数(InterTan/PFNA)平均年龄(InterTan/PFNA,岁)随访时间(月)AO分型/改良Evans分型[14]Jadad评分魏明伟等[5]201537/3773.50/70.6012A2,A32刘星明等[6]201539/2070.30/68.809Ⅱ,Ⅲ型2Seyhan等[7]201532/4375.34/75.9112A1,A2,A37Zehir等[8]2015102/9676.80/77.2012A2,A32Makki等[9]201522/3678/8012A32陈楚鹰等[10]201533/2775.9018A1,A2,A32高志华等[11]201686/8671.14/70.056Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型6马彦成等[12]201631/2567.20/66.5017Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型1刘永伟等[13]201754/4875.30/75.6016A2,A32王小芃等[14]201736/2867.0012A1,A2,A33

图1　Intertan组与PFNA组手术时间比较

2.2.2术中出血量比较纳入的文献中，7篇文献[5，8，10-14]提供了术中出血量的数据，共726例患者，InterTan组 379例，PFNA组 347例。对各研究进行异质性分析，认为各研究间存在较大异质性(P<0.001；I2=98%)，采用随机效应模型分析显示两组数据差异有统计学意义(MD=67.84,95%CI：30.27～105.41，P<0.001)，表明采用PFNA内固定可以减少术中出血量。对所采用的的各项研究分别剔除1次，数据合并，提示异质性无明显变化，敏感性分析显示meta分析结果的稳定性较好。详见图2。

图2　Intertan组与PFNA组术中出血量比较

2.2.3骨折愈合时间比较共7篇文献[5，7，8，10-13]提供了术后骨折愈合的数据，共737例患者，InterTan组 375例，PFNA组362例。对各研究进行异质性分析，认为各研究间存在异质性(P=0.005；I2=67%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异无统计学意义(MD=0.31,95%CI：-0.20～0.83，P=0.23)，表明采用两组内固定的骨折愈合时间差异无统计学意义。详见图3。

图3　Intertan组与PFNA骨折愈合时间比较

2.2.4Harris功能评分优良率比较共7篇文献[5，7，8，11-14]提供了Harris功能评分优良率的数据，共741例患者，InterTan组378例，PFNA组363例。对各研究进行异质性分析，结果认为各研究间不存在统计学异质性(P=0.35；I2=10%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异无统计学意义(MD=0.59，95%CI：-0.60～1.79，P=0.33)，表明采用两组内固定的Harris功能评分优良率无统计学差异。对所采用的各项研究分别剔除1次，数据合并，提示异质性无明显变化，敏感性分析显示meta分析结果的稳定性好。详见图4。

图4　Intertan组与PFNA组术后Harris功能评分优良率比较

2.2.5术后尖顶距(tip apex distance，TAD)比较共3篇文献[7-8，13]提供了术后TAD数据，共375例患者，InterTan组188例，PFNA组187例。对各研究间进行异质性分析，结果认为各研究间术后TAD数据存在异质性(P=0.0009；I2=86%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据的差异无统计学意义(MD=0.09，95%CI：-2.46～2.63,P=0.95)，表明采用两组内固定治疗的术后TAD差异无统计学意义。详见图5。

2.2.6术后并发症发生率比较共6篇文献[5，7-9，11，13]提供了术后并发症的具体数据，并发症有内固定失败(移位、切出、断裂)、切口感染、骨折不愈合、二次手术、深静脉血栓等，共679例患者，InterTan组333例，PFNA组346例。对各研究进行异质性分析，结果认为差异无统计学异质性(P=0.33；I2=13%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异有统计学意义(MD=0.74，95%CI：0.61～0.90，P=0.003)，表明采用InterTan内固定治疗的术后并发症发生率低于PFNA内固定。详见图6。

图5　Intertan组与PFNA组术后TAD比较

图6　Intertan组与PFNA组术后并发症发生率比较

2.2.6.1术后内固定失败发生率比较共7篇文献[5，7-11，13]提供了术后内固定失败发生率数据，内固定失败包括移位、切出、断裂，共739例患者，InterTan组 366例，PFNA组 373例。对各研究间进行异质性分析，结果认为各研究间不存在异质性(P=0.37；I2=6%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异有统计学意义(MD=0.22，95%CI：0.07～0.73，P=0.01)，表明采用InterTan内固定治疗的术后内固定失败发生率低于PFNA内固定。详见图7。

图7　Intertan组与PFNA组术后内固定失败发生率比较

2.2.6.2术后切口感染发生率比较共5篇文献[5，7-9，13]提供了术后切口感染发生率的数据，共507例患者，InterTan组 247例，PFNA组 260例。认为各研究间不存在异质性(P=0.84；I2=0%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异无统计学意义(RR=1.7，95%CI：0.76～3.76,P=0.19)，表明采用两组内固定治疗的术后切口感染发生率差异无统计学意义。详见图8。

2.2.6.3术后骨折不愈合率比较共6篇文献[5-7，9，11，12]提供了术后骨折不愈合发生率的数据，共483例患者，InterTan组 251例，PFNA组 232例。认为各研究间不存在异质性(P=0.85；I2=0%)，采用随机效应模型分析结果显示两组数据差异无统计学意义(RR=0.70，95%CI：0.22～2.22,P=0.55)，表明采用两组内固定治疗的术后骨折不愈合发生率差异无统计学意义。详见图9。

图8　Intertan组与PFNA组术后切口感染发生率比较

图9　Intertan组与PFNA组术后骨折不愈合率比较

3　讨论

股骨粗隆间骨折指发生于股骨颈基底部与小粗隆水平之间的骨折，好发于骨质疏松或骨量明显减少的老年患者，女性稍多于男性[15]。股骨粗隆间骨折的手术内固定治疗方式有多种，目前临床常用InterTan系统与PFNA，本研究对比两者内固定疗效，共纳入10篇文献，共918例患者，样本量较多，总体基线较好。本研究结果表明：与PFNA内固定比较，InterTan内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折具有术后总体并发症少，内固定移位、切出、断裂发生率低，但在手术时间较长、术中出血量较多。两组术后随访Harris功能评分优良率、术后TAD、骨折愈合时间、骨折不愈合率、术后切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。

PFNA内固定的特点为在PFN基础上加入了具有抗压、抗旋转的螺旋刀片。螺旋刀片使得股骨颈内的松质骨与其有好的把持力，而且宽大的接触面积使得螺旋刀片具有更大的把持力与抗旋转能力；6°外翻角符合股骨近端的解剖特点，远端弹性及凹槽设计既可避免远端应力集中。因此，PFNA设计具有手术时间短、创伤小等特点[16]，适用于不稳定型骨折及骨质疏松患者[17]，是老年股骨粗隆间骨折治疗的理想选择。InterTan内固定的特点是采用拉力螺钉和加压螺钉组成的联合螺钉代替普通双钉结构，联合交锁理论上可以避免“Z效应”，双钉组合加压模式具有更好的抗旋转、防切出能力[18]。以上也说明本研究结果提示InterTan组退钉率明显低于PFNA内固定组的原因。InterTan内固定的缺点是置入时易产生大量骨丢失和需要调整主钉位置，故增加了手术时间及术中出血量[19]，与本研究结果一致。

本研究所选取的部分文献没有对相关测量指标进行详细的描述报道，部分文献为回顾性研究，研究设计方面存在缺陷，统计学检验效能可能存在不足，未能排除可能存在的混杂因素。通过漏斗图可发现部分数据存在不对称，表示存在发表偏倚，究其原因可能是低质量小样本实验等原因造成。再者，采用漏斗图分析来检验发表偏倚的存在，是以主观的定性检验方式来得出客观的定量结果，可能有一定的局限性。因上述原因而造成部分文献Jadad评分较低。未能对部分数据进行敏感性分析，可能对meta分析结果的真实性造成影响。尚需要更多、更详细的数据来进一步证实。

综上所述，InterTan与PFNA均是治疗老年性股骨粗隆间骨折的有效方法，InterTan系统术后并发症发生率较低，内固定失败率低，PFNA系统手术时间短，术中出血量少。临床上可根据患者具体情况做出选择，建议对身体条件差和不能耐受长时间手术的患者选择PFNA治疗，身体条件较好和可耐受手术时间的患者选择InterTan系统治疗。

[1]陈晓, 苏佳灿. 骨质疏松研究热点：骨髓间充质干细胞分化命运[J].第二军医大学学报, 2017, 38(4)：397-404.

[2]张鹏, 李亮. 股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19(26)：3407-3409.

[3]ROBERTS K C, BROX W T, JEVSEVAR D S, et al. Management of hip fracturesin the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg, 2015, 23(2)：131-137.

[4]王心宽,冯国英,郭盛君,等.股骨粗隆间骨折分型与内固定方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2007(10):814-816.

[5]魏伟明, 张育斌. 3 种内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(2)：139-142.

[6]刘星明, 王彦人, 卫陈刚, 等. Inter Tan, PFNA 在治疗老年股骨粗隆间骨折加压作用的对比研究[J].河北医药, 2015, 37(1)：78-79.

[7]SEYHAN M, TURKMEN I, UNAY K, et al. Do PFNA devices and intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fractures? aprospective clinical study[J].J Orthop Sci, 2015, 20(6)：1053-1061.

[8]ZEHIR S, AHIN E, ZEHIR R. Comparison of clinical outcomes with three different intramedullary nailing devices in the treatment of unstable trochanteric fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015, 21(6)：469-476.

[9]MAKKI D, MATAR H E, JACOB N, et al. Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Inj Epidemiol, 2015, 46(12)：2389-2393.

[10]陈楚鹰, 何久盛. 应用 InterTan 与 PFNA 治疗老年患者股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国继续医学教育, 2015, 7(18)：137-139.

[11]高志华, 沈惠良, 刘利民, 等. PFNA 与 InterTan 系统治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].广西医科大学学报, 2016, 33(3)：529-532.

[12]马彦成, 陈爱民, 杨鹏. TRIGEN InterTan 系统与 PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(6)：630-631.

[13]刘永伟, 冯晓波, 谢卯, 等. PFNA 与 InterTan 钉治疗老年股骨转子间不稳定性骨折临床疗效的比较：一项前瞻性研究[J].第二军医大学学报, 2016, 38(4)：432-436.

[14]王小芃. PFNA 与 InterTan 内固定系统治疗股骨转子间骨折疗效比较研究[J].中国医药科学, 2017, 7(1)：137-139.

[15]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：947-950.

[16]张杰,石兴雷,阮传江,等. PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].安徽医学,2015,36(8):979-981.

[17]MEREDDY P, KAMATH S, RAMAKRISHNAN M, et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Inj Epidemiol, 2009, 40(4)：428-432.

[18]HUANG Y, ZHANG C, LUO Y. A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nailantirotation for intertrochanteric fractures[J].Int Orthop, 2013, 37(12)：2465-2473.

[19]WANG Q, YANG X, HE H Z, et al. Comparative study of interTAN and dynamic hip screw in treatment of femoral intertrochanteric injury and wound[J].Int J Clin Exp Med, 2014, 7(12)：5578.