Meta分析醒脑静治疗肝性脑病的效果

周瑜 代艳梅

【摘要】 目的：系统评价通过回顾醒脑静治疗肝性脑病方面的临床随机对照研究进行荟萃分析，以探讨醒脑静对于肝性脑病的治疗效果。方法：计算机检索中国知网医学数据库（CNKI）、重庆维普全文数据库（VIP）、万方数据库、Google学术、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等数据库中有关醒脑静治疗肝性脑病的临床随机对照研究的文献，对纳入文献进行质量评价，提取资料并通过State 12.0软件进行数据分析。结果：共纳入Meta分析12篇文献，有效病例数767例，Meta分析结果显示，醒脑静干预可以提高肝性脑病患者的治疗效果[醒脑静干预相对于对照组疗效的比值比（OR，Odd Ratio）为4.427，95%CI：2.955，6.634，P<0.001]。结论：醒脑静对于肝性脑病有治疗作用，但本研究仍有局限性，需大样本、多中心、随机对照临床试验进一步验证。

【关键词】 肝性脑病； 醒脑静； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.013 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）05-0026-04

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是肝脏疾病中最严重的并发症之一，根据患者意识障碍程度、神经系统表现等的改变，可将肝性脑病分为Ⅰ～Ⅳ期，分期高、肝昏迷程度深者，预后差，其中Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病的存活率低。因此，对于肝性脑病应尽早发现，及时给予去除诱因、对症支持治疗等综合干预，以提高肝性脑病的存活率。

目前关于肝性脑病的发病机制仍未阐明清楚，尚无特效的治疗方法。当前主要的治疗方法为寻找并去除诱因（如：积极止血、纠正贫血、清除肠道积血、控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肝肾等治疗），加强对症支持治疗（肠内营养，纠正负氮平衡，限制蛋白饮食，以植物蛋白为主，酸化肠道，抑制肠道菌群，促氨代谢，拮抗假性神经递质，改善氨基酸平衡，人工肝治疗等）。此外，中国传统医学对于肝性脑病也有不少中医药治疗方法，如：大黄[1]、赤芍[2]、附子[3]、醒脑静（麝香、冰片、栀子、郁金提取液）等，但对于它们治疗的效果，各研究报道不一致，尚需相應的研究进行汇总分析。本系统评价通过回顾醒脑静治疗肝性脑病方面的临床随机对照研究进行荟萃分析，以推测醒脑静对于肝性脑病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网医学数据库（CNKI）、重庆维普全文数据库（VIP）、万方数据库、Google学术、PubMed、MEDLINE、SCI、EMBASE、Cochrane Library等数据库。检索词选择：中文分别以“肝性脑病”与“醒脑静”为关键词或主题词进行索引；外文分别以“Hepatic Encephalopathy”“portosystemic encephalopathy”“liver encephalopathy”“hepatic coma”为主题词或关键词进行索引，二次检索以“Xingnaojing Injection”为主题词或关键词。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究对象 符合肝性脑病诊断标准的患者，任意种族、性别、年龄。

1.2.2 干预措施 对照组给予去除诱因，对症支持等综合治疗；干预组在对照组的基础上加用醒脑静。

1.2.3 观察指标 治疗有效率=[（痊愈+显效+有效）/总例数×100%]，治疗有效率比（OR，Odds Ratio）=干预组治疗有效率/对照组治疗有效率。

1.2.4 排除标准 非随机对照研究；干预组较对照组多给予醒脑静与其他药物的联合治疗；综述性文献；不能提取完整的数据，进行治疗有效率的比较；重复发表。

1.3 文献筛选与质量评价

针对检索出的文献，依据纳入、排除标准分别由两位研究者审阅标题、摘要及关键词等，删除明显不符合的文献，余下文献逐篇阅读、分析全文，再次剔除符合排除标准的文献。对于无法获得全文的文献，查阅馆藏纸板文献，分析是否符合研究要求，决定纳入与否。对于文献提供信息不全或有疑问的文献，通过联系原文作者获得相关信息后，决定纳入或排除。文献质量评价：采用2002年Banares修正后Jadad量表对筛选后纳入文献进行方法学质量评价，低于4分属于低质量研究，4～7分属于相对高质量研究[4-5]。

1.4 统计学处理

两名研究者对所纳入文献中的数据进行提取，双录入Excel表格中，导入State 12.0软件中进行统计分析。使用率比（OR，Odd Ratio）及95%可信区间（95%CI）表示疗效分析的效应量。通过Q检验评估各研究间异质性情况，当P>0.1，认为各研究结果具有同质性，采用固定效应模型计算合并统计量；当P<0.1时，进一步计算I2统计量评估占总变异的百分比，不大于70%，其异质性可接受，若大于70%，改用随机效应模型合并统计量。森林图展示Meta分析结果，漏斗图用于观察Meta分析结果是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

初步索引获得51篇相关文献，经过仔细查询全文后，剔除（16篇）控制干预因素不单一的研究，剔除（10篇）非随机对照试验的文献，剔除（7篇）研究未涉及醒脑静或肝性脑病的文献，剔除（3篇）数据重复的文献，剔除（3篇）数据提供不全的文献，余下12篇文献[6-17]均纳入Meta分析，共计有效病例数767例，其中包括对照组365例与醒脑静干预组391例。各纳入的随机对照试验的数据，见表1。

2.2 临床疗效分析

经Q检验分析各研究间异质性，Q=1.45，P=1.0，I2=0.0%，显示这12篇研究间的异质性小，可以直接采用固定效应模型合并。Meta分析醒脑静干预相对于对照组疗效的比值比（OR，Odd Ratio）为4.427，95%CI：2.95，6.634，P<0.001（图1），提示给予醒脑静干预可以提高肝性脑病患者的治疗有效率。如漏斗图（图2）所示，各研究结果较对称的分布于中线的两侧，Beggs检验P=0.100，各研究间的发表偏倚较小，Meta分析的结果相对较稳定。

3 讨论

肝性脑病是肝功能衰竭终末期最常见的并发症之一，病情危重，死亡率高。目前对于肝性脑病的发病机制仍不清楚，缺乏特效治疗方法，主要还是以综合、去诱因、支持对症治疗，合理有效综合治疗可以改善肝性脑病患者的生存质量、降低病死率。国内许多临床研究显示中西医结合可以提高肝性脑病的治疗效果，其中醒脑静注射液就是其中之一。

醒脑静注射液是由麝香、郁金、冰片、栀子4味中药成分经过提取后，加工而成的注射针剂，广泛运用于治疗多种诱因引起的晕迷患者。有研究显示醒脑静有益于肝性脑病的治疗，可能是通过中枢神经系统的调节保护，减轻脑水肿，抑制病理性凋亡，改善大脑微循环等发挥作用[18-19]。

本系统评价最终纳入的文献的干预措施均为醒脑静注射液治疗，未选取同时给予多药联合或多方式给药（如灌肠等）使用的干预方式，从而保证了干预因素的一致性，降低了其他干预因素混杂干扰对醒脑静治疗肝性脑病效果的评估，从而降低了系统误差。本文选取的研究对象为肝性脑病，相对于内科昏迷患者，病因更单纯（肝功能衰竭），给予干预措施的剂量、疗程等一致性也较好，使得该系统评价的结果更有代表性。本系统评估显示醒脑静治疗肝性脑病的获益比值比为4.427（95%CI：2.955，6.634），提示醒脑静可以使肝性脑病患者获益。

同时，本荟萃分析也存在一些不足之处，所纳入的研究大多数相对质量不高（10篇，Jadad评分<4分），合计有效病例数偏少，随机对照试验盲法设计欠妥，缺乏多中心大样本的研究，均为华人的研究报道，Meta分析所得出结果的稳定性难免欠佳。至于现有研究所存在的不知之处，尚需更多高质量的研究来弥补，最终明确醒脑静的确切疗效。

通过回顾既往文献研究，针对醒脑静治疗肝性脑病的疗效进行了系统评估，所得结果支持醒脑静对于肝性脑病有治疗作用。尚待在未来的大样本、多中心、跨种族、随机双盲对照研究来明确醒脑静治疗肝性脑病的价值。期待未来的大样本、多中心、跨种族、随机双盲对照研究来明确醒脑静治疗肝性脑病的效果，为中西醫结合治疗肝性脑病提供新的依据。

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（收稿日期：2017-08-07）