补中益气汤结合RPH治疗直肠黏膜内脱垂临床观察

赵希明　邓志灏　赵永娇

直肠黏膜内脱垂又称为不完全性直肠脱垂，直肠黏膜内套叠，即直肠壁部分向下移动，下移的直肠壁在肛管直肠腔内，不超出肛门外缘，并在粪块排出后持续存在，是导致出口梗阻型便秘常见原因。主要症状：排便不净、肛门下坠、排便困难，肛门阻塞感等。由于内脱垂的程度不同，所以症状有轻有重，但如果不及时治疗，会发展成直肠完全脱垂，治疗就相对比较困难。我科通过总结经验，采取补中益气汤结合自动痔疮套扎术（RPH）治疗直肠黏膜内脱垂取得了满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2013—2015年直肠黏膜内脱垂病例160人，男性82例，女性78例；年龄23～75岁，平均50岁；病程最短6个月，最长30年；伴有Ⅰ期内痔50人，Ⅱ期内痔30人，伴有肛乳头瘤30人，直肠息肉2人，轻度直肠前突9人，便秘35人，既往有痔疮手术病史20人。1.2诊断标准 参照2012年中华中医药学会中医肛肠科常见病诊疗指南直肠内脱垂诊断标准[1]。

1.3纳入标准（1） 不受性别限制。（2） 符合直肠黏膜内脱垂的诊断标准。（3） 无主要脏器疾病。（4）保守治疗效果不明显的患者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组

1.4.1.1采用RPH术前对患者进行常规实验室检查，包括：血常规、血凝四项、生化全项，及心电图、胸片。

1.4.1.2手术方法 我院采用连发式痔疮套扎器，术前甘油灌肠剂灌肠，清洁肠道。腰麻成功后，采用截石位，术野及肛管碘伏常规消毒，铺消毒巾。肛门镜扩肛，镜下查看脱垂程度，采用倒三角套扎法，即3、7、11点将套扎器与负压吸引器连接，经肛门镜放入枪管对准齿线上3 cm某一点直肠黏膜，轻轻顶住，关闭排气孔开关，将直肠黏膜组织吸入管内，压力-0.08～0.1 Mpa，旋转棘轮，释放胶圈，打开排气开关，见吸气的黏膜组织成圆形。大小如小指尖，在隆起处注射消痔灵0.5～1 mL，直到颜色转为苍白色，防止胶圈过早脱落，预防出血，一次治疗可以同时套扎3～5个点，最好不在一个平面，套扎后黏膜皱缩，相隔隆起间的黏膜处注射1∶1消痔灵液，进一步产生纤维化，固定直肠黏膜。肛门置入吲哚美辛栓1枚消炎止痛。术后适量控制饮食，保持大便通畅，必要时口服通便药物、中药坐浴、使用抗生素治疗。隔日换药。

1.4.2治疗组 采用补中益气汤结合RPH联合治疗，术后第2天给予补中益气汤口服，具体用药如下：黄芪20 g，党参10 g，白术10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，当归20 g，大枣10 g，甘草6 g。随症加减：睡眠不佳，加酸枣仁10 g，远志10 g；腹痛：加延胡索10 g。

1.5疗效判定标准 参照2012年中华中医药学会《中医肛肠科常见病诊疗指南》直肠内脱垂诊断标准[1]。治愈：临床症状消失，肛门镜检查直肠黏膜光滑，未见黏膜松弛脱垂。有效：临床症状基本消失或减轻，肛门镜检查直肠黏膜光滑，局部仍有黏膜松弛脱垂。无效：临床症状未见好转，肛门镜检查直肠黏膜仍有松弛脱垂。

1.6统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。若患者在治疗过程中出现脱落，则该病例不纳入数据分析。

2　结果

治疗组总有效率为93.75%，对照组为75.00%，治疗组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　2组临床疗效比较　[例(%)]

3　讨论

直肠内脱垂又称直肠内套叠，或隐性直肠脱垂，是功能性出口梗阻型便秘的常见类型，一般认为是长期腹压增高所致，临床主要症状是经常感觉肛内异物感、有里急后重及排便不净感，肛门阻塞坠胀感，大便变细等症状。肛门镜检查可见直肠内黏膜松弛下垂，肠腔变细，脱垂黏膜充满肛门镜。中医学认为此病为气血亏虚、久病体弱、中气下陷、不能固摄所致。《难经》云：“病之虚实，入者为实，出者为虚，肛门之脱，非虚而何？……是气虚不能禁锢也。”《景岳全书》说：“大肠与肺相表里，肺热则大肠燥结，肺虚则大肠滑脱，此其要也。故有因久泻、久痢、脾肾气陷而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者；有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者；有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者；有因肾气本虚，关闭不固而脱者；有因过用寒凉，降多亡阳而脱者；有因湿热下注而脱者。然热者必有热证，如无热证，便是虚证。且气虚即阳虚，非用温补，多不能效。凡小儿元气不实者，常有此证。”《医方考》说：“盖泻久则伤气，下多则亡阳，是气血皆亏矣。故令广肠虚脱”。

RPH主要通过负压，胶圈套扎直肠松弛黏膜，拉紧松弛脱垂的黏膜，造成黏膜和肌层粘连，使其缺血坏死脱落，从而达到消除松弛脱垂的黏膜[2]，但单纯应用RPH会造成间隔之间黏膜仍有松弛脱垂现象，套扎过多，势必造成患者术后异物感、直肠狭窄等，因此我于手术中还会在套扎隆起处及相隔隆起间的黏膜处注射1∶1消痔灵液，使松弛黏膜进一步产生纤维化，固定直肠黏膜，达到不再脱垂的效果。消痔灵主要成分是五倍子（鞣酸）、明矾（硫酸铝钾）、枸橼酸钠、低分子左旋糖酐、甘油、三氯叔丁醇及蒸馏水等，现代药理研究表明，消痔灵能使松弛的直肠黏膜引起无菌性炎症反应，在慢性炎症基础上产生组织纤维化，使黏膜及黏膜下层及肌层黏连固定，使松弛的Parks韧带产生纤维黏连固定，从而使齿线附近的肛管黏膜外的韧带组织得以加强，达到不再脱垂的效果。消痔灵是中医学根据“酸可收敛、涩可固脱”的理论而产生的，注射一方面可以防止胶圈过早脱落，预防术后出血；一方面可以使黏膜层、黏膜下层、肌层产生纤维化，更好地固定松弛脱垂的黏膜组织[3-4]。二者相互补充，有效改善症状，强化了治疗效果。本术式采用可以连发的胶圈（无需反复安装）套扎过程完全自动化，十分省时、省力和简便，单人即可完成操作，价格也相当便宜；这种套扎技术结合消痔灵注射，不仅疗效大大提高，而且具有痛苦轻微，安全，操作简便等优势[5-7]。本人还根据中医辨证思维，结合患者四诊，对于中气下陷型的直肠黏膜内脱垂术后给予补中益气汤口服标本同治，疗效显著。补中益气汤是源于李东垣的《脾胃论》，以调补脾胃、升阳益气为功，临床用于治疗中气下陷诸证，方中重用黄芪，味甘微温，入牌、肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍党参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补益中气之功。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协党参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，共为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚得补，气陷得升，则诸症自愈。气虚发热者，亦借甘温益气而除之。

本研究结果显示，补中益气汤结合RPH治疗直肠黏膜内脱垂，显著减轻直肠黏膜内脱垂程度，改善临床症状，提高临床疗效，值得临床推广使用。

[1]中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2012：24-27.

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