安徽探路护士处方权

目前来看，安徽高年资护士的“处方权”探索，更大意义在于弥补基层全科医师缺乏的短板。

“上面正在讨论相关管理办法，高年资护士或许将享有一定的处方权。”胡兴是安徽医科大学第一附属医院高年资护士。2017年底，她参加了安徽省卫生计生委主办的社区高级执业护师处方管理办法讨论会。

在她看来，不远的未来，安徽省符合条件的护士将获得某些单项“有限处方权”。例如高血压和糖尿病的运动处方、营养处方，或者延续上一级医院开具给出院患者的长处方等。

2017年年中，安徽省卫生计生委率先开展了高级执业护师试点:第一批来自安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院等处的共计78名高年资护士下沉至社区卫生服务中心，工作内容是在社区开设孕婴工作室、老年护理、康复护理、糖尿病等专科护理门诊。拥有硕士学历和十余年工作经验的主管护师胡兴正是这批实践者之一。

在安徽省卫生计生委政法处处长谢瑞瑾看来，自2017年8月至今，近半年的实践取得了一定成果。“综合来看，百姓需求得到了更大满足，医院资源被进一步盘活，高年资护士职业上升空间加大了。”

盘活护士资源

2017年7月，安徽省卫生计生委发布了一份名为《盘活优质护理资源 做实城市医联体试点工作方案（试行）》的文件，其中提到:探索给予执业护士在高血压、糖尿病以及伤口换药等特定范围内的“处方权”，在医师的指导下开具处方。文件中的相关条款，在其后被外界解读为该省探索护士处方权的开端。

安徽医科大学第一附属医院高年资护士胡兴在记录社区居民病情。

谢瑞瑾告诉《中国医院院长》，拥有有限处方权或独立处方权的高级执业护师，可参与慢性病的管理与基层医疗服务，这在一些国家已有几十年的历史。这一做法如能在中国展开，可大大减轻大医院的压力，促进医疗资源的平衡，对推进“医养结合”等也将起到重要作用。

谢瑞瑾特别强调了“有限”这一关键词。“在医生开具长处方的基础上调药、换药和健康教育等就属于有限处方权。”同时，“有限”亦指代对从业人员资质和服务项目的限定。依照《处方管理办法》和《护士条例》等法律法规，安徽高年资护士处方权的授予和管理，遵循分专项授予和限定对象、限定地点、限定时间和限定范围的基本原则；从业的高年资护士，是指城市二级甲等及以上医院中，从事临床护理活动满十年以上，取得主管护师及以上技术职称的卫生技术人员；分专项授予则指代对高血压、糖尿病、脑卒中康复期、伤口造口、孕产妇保健等专项服务的处方权分别进行培训，考核认定后授予。

“其中不含该类疾病急诊急救，初次确诊的处方权。”谢瑞瑾进一步解释。

胡兴现在安徽省合肥市庐阳区四里河社区卫生服务中心任职，按要求和一起进入该中心的赵红、童天娇一样，被定位为“联络官”和“技术总监”。“联络官”职责为引入三甲医院优质医疗护理资源，完善社区首诊、预约转诊、双向转诊等连续服务流程等；“技术总监”职责为发挥技术指导作用，突出“输血”和“造血”功能，对社区卫生服务中心的诊疗护理规范、院感管理、专科护理等开展培训，开设高年资护理门诊，传帮带，积极融入家庭医生签约服务团队。

最大的亮点，则是在社区成立了“金牌护士工作室”。至今，胡兴和赵红牵头这个工作室，已为几百名居民提供了伤口造口护理、慢病健康咨询和婴幼儿喂养指导等服务。

“人事关系还在一附院，一部分待遇也在一附院，其他由政府补贴。”胡兴介绍，按政策“所言”，其个人待遇不低于原单位标准。日常工作形式，则是与全科医生形成合作关系。

截至2016年底，安徽省注册护士人数12.8万，高年资护士人数约为4.76万。让这些优秀护理人才有效发挥才能，是安徽省卫计委的“深思熟虑”，也是改革初衷，此类人员，也将是对基层全科医师资源的极大补充。

赋予护士更多“勇气”

对安徽这一探索，自2017年年中消息传出之后，外界便评价不一。

广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波就此接受本刊采访时表示，全国范围内进行这一改革任重道远。在他看来，安徽的这一探索，现阶段并非真正意义上的拥有处方权，严格来说仍是“执行处方”。“在美国，护士有一定的处方权，但也是有限的。”不过，他也表示，现在来看，地方和国家卫生计生委对此的态度是积极的，要给有关部门时间。

“国外的护士为什么有处方权？是因为在护理方面，她们中很多人懂得比初入职场的医生还多。”北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心的主治医师张丽丽的妹妹曾为澳大利亚墨尔本市的高级护士，现已成为“老师”，承担起该地某社区的护师培训工作。“在国外，护士入学时就有大量实践机会，懂得呼吸机原理，会气管插管，懂各种指标的正常值和异常值为何，知道如何处置危重病人，懂心电图的判读。”她认为，在国内，绝大多数护士技能匮乏，仍处于“服务员”角色，一旦被给予某些“处方权”，可能放不开手脚，或可能在某些因素驱使下“做错事”。

不过她同时也认为，有的高年资护士，有时会强过半个医生，因为虽然他们没有很强的理论基础，但经验丰富，这源自常年如一、反复的操作。“这些，才是支撑她内心强大，敢下手的主要原因。”

“敢下手”，不代表“可以下手”。自去年安徽这一改革信号出来，赞同者认为护士“跨界”未尝不可，年轻医生工作中需要老资历护士协助。在医生判断游移不定，患者症状又相对危急之时，有经验的护士快速建立的静脉通道、吸氧等处置手段可解患者燃眉之急；反对者观点则与张丽丽相似:占绝对比例护士的技能与临床诊断脱节的当下，护士在医嘱之前采取的种种行为，存在巨大风险，目前也缺乏相关法律依据，大范围展开后，极有可能引发更多医患纠纷。

在另外一些人看来，正因为争议种种，安徽的这一实践显示了地方探索的勇气和更大价值。

“有限”“高年资”和在健康管理方面“先行先试”，成为安徽省在这一实践之初立下的三道闸口。在谢瑞瑾看来，此项改革符合医改大势。截至2016年底，安徽省注册护士人数12.8万，高年资护士人数约为4.76万。让这些优秀护理人才有效发挥才能，是安徽省卫生计生委的“深思熟虑”，也是改革初衷，此类人员，也将是对基层全科医师资源的极大补充。

2017年年底，《安徽省社区高级执业护师处方管理办法》已提交国家卫生计生委等相关部门审议。“相信今年上半年就能得到上级的反馈。”谢瑞瑾说。