单点注射A型肉毒素矫正咬肌肥大的作用评估

蒋邦红,宋培军,张逸超,徐　静,张　莉*

(1蚌埠医学院第一附属医院整形外科,蚌埠　233000;2蚌埠市第二人民医院超声科;*通讯作者,E-mail:drzhangli65@163.com)

随着现代审美观念的发展,亚洲女性越来越偏爱“瓜子脸”型,这种脸型呈椭圆状,线条柔和,更能体现出柔美的面部外型,因此被大众所追捧。对于咬肌肥大而呈现的“方脸”外型,传统的矫正方法是以外科手术将咬肌组织部分切除、离断为主[1],但具有一定的风险,术后也可能会出现血肿、感染、神经血管损伤、咀嚼无力等并发症[2]。自1994年Smyth等[3]和Moore等[4]首先报道将A型肉毒素运用到良性咬肌肥大患者的矫正,A型肉毒素注射矫正咬肌肥大的方法很快推广到全世界并在临床中广泛应用。在临床治疗中,注射方法并没有统一的标准,目前以单点注射和多点注射为主[5]。本研究收集2016-2017年接受A型肉毒素注射矫正咬肌肥大的患者45例资料,从注射前后正面照片、B超测量咬肌厚度、患者痛觉评价及满意度三个方面进行对比观察,旨在评价设计出一种操作方便、效果确切的注射方法。

1　资料与方法

1.1　研究对象

收集2016-01～2017-01于我科室就诊的双侧咬肌肥大患者,共45例,男女不限,年龄18-39岁,身体健康,既往无注射A型肉毒素史及其他慢性病史。告知本次实验内容及目的,取得患者同意后分成两组,其中实验组15例患者行单点注射法,对照组30例患者行多点注射法治疗。随访时间为3-6个月。

1.2　注射方法

将A型肉毒素(兰州生物制药生产,100 U/瓶,4 ℃冰箱保存冻干粉剂)加入0.9%生理盐水2 ml稀释,轻轻摇晃直至完全溶解,取2支1 ml注射器,每支吸取1 ml备用。75%医用酒精消毒患者两侧面颊。

单点注射:嘱患者用力咬合,触摸咬肌形态及膨大范围。口角至耳垂连线至下颌缘上方,触及咬肌最隆起部位标记为注射点(如图1A中“1”点所示)。垂直肌纤维方向进针,至有明显阻力处回抽无出血后推注0.2 ml混合液,即10 U,后退针至皮下脂肪层,用上述方法分别于中心点上下左右1 cm处辐射状注射,每点0.2 ml混合液,即10 U,单侧剂量50 U,双侧共100 U。注射过程中只刺破皮肤一次。

多点注射:口角至耳垂连线下方的咬肌范围内标记注射点,最膨大处标记1点,此点外下方及内下方约1.5 cm处,标记第2,3点,两点间距约2.0-3.0 cm,方向平行于下颌缘。1点处注射0.4 ml混合液,即20 U,2,3点处注射0.3 ml混合液,即15 U。单侧剂量50 U,双侧共100 U。注射过程中刺破皮肤3次(如图1B中“1、2、3”点所示),两侧注射剂量可按Xie等[6]给出的标准进行调整。

图1　两种注射方法操作示意图Figure 1　Diagram of injection of two methods

1.3　观察指标及方法

1.3.1注射前后正面照片告知患者照片资料的用处,于术前及术后1个月经同意后拍摄,其中6位病人随访困难,嘱病人自行拍照留档,统一背景颜色,光源为白炽灯,距离人像1 m,正位照,鼻背居照片正中。拍摄时嘱患者放松咬肌。

1.3.2B超测量注射前后不同时期咬肌厚度B型超声(GE,VIVID7,美国)分别于注射前、注射后1个月、3个月、6个月测量咬肌在放松时最厚处的厚度,范围位于口角与耳垂连线下方,下颌缘上方。

1.3.3患者痛觉评价及满意度调查术后即刻询问患者有无不适,用NRS(数字评定量表)将疼痛程度分为0-10分[7],由11个整数组成,“0”代表没有疼痛,“10代表”最难以想象的疼痛,按此方法采集患者的疼痛评价结果。

术后第1个月,3个月、6个月进行随访,询问疗效,不良反应及面型变化等情况,调查患者满意度。评价指标分为非常满意、一般、不满意。

1.4　数据统计

2　结果

2.1　注射前后正面照片

45例患者注射后均取得满意效果,手术前后对比照片见两侧面颊宽度明显缩小,面部轮廓更加柔和,患者主诉的“方脸”得到有效的改善(见图2)。其中有19例患者主诉注射后1周内曾有轻微咬合无力感,无特殊处理后可自行缓解。

图2　A型肉毒素注射肥大咬肌前后对比Figure 2　Comparison of photograph before and after injection of botulinum toxin type A

2.2　B超测量咬肌厚度

同一操作医生对45例患者进行B超检测,采集不同时期两种方法注射前后的咬肌厚度。两种方法测得的咬肌厚度在注射后第1，3，6个月与注射前相比均明显变小,各时期差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。但相同随访时期两种注射方法所得的数据间差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

注射方法注射前术后1个月术后3个月术后6个月单点注射法113±239103±19575±11393±118多点注射法121±174104±18779±13695±122

两组间相同时期咬肌厚度比较,P>0.05。不同时期所测得咬肌厚度比较,F单点注射=12.46,P<0.001;F多点注射=38.66,P<0.001;不同时期两两比较,P<0.05

2.3　患者痛觉评价及满意度调查

采用单点注射法的患者自述注射过程较轻松,没有明显的疼痛感,仅推注药物时有酸胀感,15例患者的痛觉评分的均值为1.4分,且注射后几乎无出血,术后无一例出现局部淤青或红肿,其中非常满意的患者为14人,占93.3%,一般的患者为1人,不满意患者为0人;采用多点注射法的患者自述注射过程疼痛感较明显,其中有1例患者注射后出现恶心,头晕,休息后缓解。30例多点注射患者的痛觉评分的均值为5.3分,有5例患者注射后局部出现淤青或红斑,无特殊处理后1周内缓解。多点注射的满意度调查结果中非常满意的患者为21人,占70%,一般的患者为6人,不满意的患者有3人(见表2)。

表2患者痛觉评价及满意度调查结果

Table2Painassessmentscoreandsatisfactionsurveyresults

注射方法痛觉评分非常满意(%)一般(%)不满意(%)单点注射法14±025933670多点注射法53±020700200100

两组间患者痛觉评分采用t检验,P<0.001;满意度调查应用行×列表资料的χ2检验,x2=19.505,P<0.01

3　讨论

肉毒素以抗原不同可以分为A、B、C、D、E、F、G 7种亚型,其中以A型肉毒素的毒力最强,稳定性最好,临床上应用得最广泛[8]。A型肉毒素治疗咬肌肥大,不需要住院及手术,术后恢复快,不影响患者的日常生活及工作,目前越来越受到求美者的青睐。Xie等[6]在2014对于不同分型及厚度的咬肌肥大病例,提出了较为完整的注射剂量参考标准:对于咬肌厚度在10 mm以下的病例,单侧注射剂量应于20-25 U之间;咬肌厚度在10-13.9 mm范围内,单侧注射剂量应于25-30 U之间,咬肌厚度大于14 mm的病例,单侧注射剂量应于30-40 U之间[6]。但是对于注射方法,临床上没有统一的注射标准,注射方法也很多。笔者对现在临床上运用最广泛的两种方法,即单点注射法和多点注射法进行多方面比较,希望得出一种不仅效果肯定且患者最容易接受的注射方法。

通过对注射前后照片以及B超测量结果对比,A型肉毒素注射治疗良性咬肌肥大效果肯定,下面部轮廓都有着不同程度的改善,面部线条得以修饰,咬肌厚度也有明显的减小,这一变化在注射后第3个月最为明显,注射后第6个月咬肌厚度便逐渐有所恢复,但与注射前相比仍明显减小。但两种注射方法所得数据对比后,差异并无统计学意义,也就意味着两种方法都有着同样的矫正效果。

患者术后痛觉评价和满意度随访调查中,多点注射法痛觉评分为5.3分,而单点注射组仅有1.4分。单点注射因其在手法上只刺破皮肤一次,而且将总药量平均分为5份,这样不仅减少了每个方向注射的药量,使患者因药物注射而产生的酸胀感明显减小,而且由于其注射方向呈“米”字型,辐射“上、下、左、右、中间”五个方向,从而使药物更均匀地弥散到整个咬肌。多点注射法因需要刺破皮肤多次,则会产生更多的疼痛感。此外,在满意度调查中,单点注射组“非常满意”患者比例比多点注射组高23.3%。多点注射法后注射点渗血以及局部瘀血和红肿的发生率也较高,达16.7%,明显高于单点注射组。在多点注射组的随访患者中,有2例表示对结果不满意,原因都是注射时太过疼痛,而且术后出现淤青,影响到患者的心理及工作。

当下求美者女性占绝大多数,临床工作中笔者发现,对于注射美容很多求美者都产生畏惧的问题之一是“疼痛”。所以既轻松又安全有效的注射方法是我们整形外科医生的追求目标。本文的研究结果显示,单点注射A型肉毒素矫正良性咬肌肥大,效果显著,操作简单,不良反应少,且具有较高的患者满意度,对于痛觉敏感的患者,建议推荐使用此注射方法。

参考文献：

[1]Klein FHdMdS, Brenner FM, Sato MS,etal.Lower facial remodeling with botulinum toxin type A for the treatment of masseter hypertrophy[J]. An Bras Dermatol, 2014,89(6):878-884.

[2]薛紫涵,陶然,韩岩.A型肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大的主观疗效评价[J].解放军医学院学报,2016,37(12):1270-1272.

[3]Smyth AG. Botulinum toxin treatment of bilateral masseteric hypertrophy[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(1):29-33.

[4]Moore AP, Wood GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,1994,32(1):26-28.

[5]郑旭东,柳大烈,麦跃.钝针扇形连续注射法在肉毒毒素治疗咬肌肥大中的应用[J].中国美容医学杂志,2013,22(22):2183-2185.

[6]Xie Y, Zhou J, Li H,etal. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(2):209e-218e.

[7]Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales[J]. Pain,2011,152(10):2399-2404.

[8]赵艳,魏林郁.A型肉毒素注射治疗咬肌肥大的疗效评价[J].中外医疗,2015(3):92-93.