儿童原发性肾病综合征激素治疗前后血清蛋白及血脂的变化特点

任　娜,王　艳,焦　宏,王国亮,宋文琪

(国家儿童医学中心,首都医科大学附属北京儿童医院检验科,北京　100045;*通讯作者,E-mail:wgl163@126.com;#共同通讯作者,E-mail:songwenqi1218@163.com)

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是常见的原发性肾小球疾病,病理表现为肾小球滤过膜通透性升高,致使血浆内大量蛋白质从尿中丢失的综合征,可由多种原因引起[1]。临床上PNS以大量蛋白尿、低蛋白血症以及高脂血症等为主要表现[2],多数患者经合理的激素治疗4-8周后缓解,少部分则表现为激素治疗不敏感[3]。本文对近两年北京儿童医院收治的93例PNS患儿进行了回顾性分析,比较了患儿治疗前后血清蛋白和血脂的变化特点,以期为PNS患儿的病情监测和疗效判断提供临床参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入2015-09～2016-06首次就诊于北京儿童医院并接受至少8周规范化激素治疗的肾病综合征患儿,全部病例均符合《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》[2]中PNS的诊断标准。收集上述患儿的血生化检测结果,排除血清钙磷异常(以钙2-2.75 mmol/L、磷1.1-1.8 mmol/L为正常标准)、血糖异常(3.9-6.2 mmol/L为正常标准)、肝功异常(以ALT和AST介于5-40 U/L为正常标准)、肾功能低下(Cr高于84 umol/L)等情况,最终入选93例原发性NS患儿。

1.2　研究内容

以患者的血清生化检测结果为基础,评价患者治疗前和治疗后血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的变化特点。

1.3　指标检测方法

仪器:Beckman AU5821全自动生化分析仪。

试剂及方法:外周静脉血经离心后取血清上机检测。总蛋白TP检测采用双缩脲法,白蛋白ALB检测采用溴甲酚绿法,由贝克曼库尔特实验系统(苏州)有限公司提供相应试剂;甘油三酯TG检测采用GPO-PAP法,HDL-C和LDL-C检测采用直接法,由柏定生物工程(北京)有限公司提供相应试剂。

1.4　统计处理

2　结果

2.1　患者一般情况

93例PNS患儿,年龄介于1-17岁,平均年龄(6.34±3.93)岁。PNS的高发年龄为2-7岁,占全部PNS患儿的61.3%。男性66例(平均年龄6.00±3.89岁),女性27例(平均年龄7.19±3.95岁),男性患儿多于女性患儿(男性患儿占68.7%),男性患儿与女性患儿的平均年龄无显著差异(t检验,P<0.05)。PNS患儿的具体年龄及性别构成见图1。

2.2　PNS患者治疗前后血清蛋白及脂类的含量比较

单从总体平均值看,患者治疗前及治疗后各指标的变化均无显著性差异(见表1)。为了进一步分析患者治疗前后血清蛋白及脂类各指标的变化,我们以治疗前的数据为基准,将血清蛋白(TP和ALB)分为降低组和未降低组(含正常值和升高),将血脂(TG、CHO、HDL-C和LDL-C)分为升高组和未升高组,以进一步比较治疗前后的变化特点。可以看出,血清蛋白降低组经治疗后TP和ALB的平均值显著升高(TP降低组t=2.994,P=0.005 5;ALB降低组t=2.950,P=0.009 0),而血清蛋白未降低组经治疗后显著下降。同样,血脂各指标的升高组经治疗后各指标的平均值均显著下降(TG升高组t=-3.687,P=0.002 0;CHO升高组t=-5.094,P<0.000 1;HDL-C升高组t=-3.509,P=0.000 9;LDL-C升高组t=-5.328,P=0.000 2),而未升高组(除LDL-C外)均显著升高。

图1　肾病综合征患儿的年龄和性别构成Figure 1　Age and gender of children with nephrotic syndrome

　　　项目n治疗前治疗后tPTP总体936195±6596171±691-0287607743　降低组(<60g/L)315448±3505873±719299400055　未降低组(≥60g/L)626568±4136320±632-286200058ALB总体934014±5914015±6030018709852　降低组(<35g/L)183056±3173679±760295000090　未降低组(≥35g/L)754244±3674096±535-217700327TG总体93122±073122±0770020709835　升高组(>17mmol/L)17243±083151±091-368700020　未升高组(≤17mmol/L)76095±032116±073244300169CHO总体93489±170469±165-0879803813　升高组(>52mmol/L)32677±146478±172-5094<00001　未升高组(≤52mmol/L)61391±068464±163348900009HDL⁃C总体93179±059170±054-113102609　升高组(>155mmol/L)55214±053177±052-350900009　未升高组(≤155mmol/L)38128±017160±055343000015LDL⁃C总体93233±102224±105-059305546　升高组(>336mmol/L)12444±055251±106-532800002　未升高组(≤336mmol/L)81201±062220±104151701333

2.3　PNS患者血清蛋白及脂类的治疗反应性

以治疗前各指标超出正常范围的患者例数为基准,统计患者经标准治疗8周后各指标仍未达到正常值标准的例数,计算出该指标的好转率,为PNS患者在该指标的治疗反应率。经常规治疗后,血清蛋白及脂类各指标的治疗反应性表现了较大的差异。血清蛋白的两个指标,TP的治疗反应率明显低于ALB。血脂的4个指标,TG、CHO和LDL-C表现了一致且较高的治疗反应率,而HDL-C的治疗反应率较低(见表2)。

表2PNS患者血清蛋白及脂类的治疗反应性

Table2TreatmentresponseofserumproteinsandlipidsinpatientswithPNS

　　项目异常(例)治疗前治疗后反应率(%)TP降低31193871ALB降低1857222TG升高1747647CHO升高3287500HDL⁃C升高55334000LDL⁃C升高1228333

3　讨论

PNS是儿童肾脏疾病的常见类型,约占同期科室收治患者总数的20%,是导致儿童慢性肾脏疾病的重要原因之一[4]。PNS时的大量蛋白尿导致循环血中的蛋白丢失,尤其是分子量较小的白蛋白大量丢失,表现低蛋白血症。相应地,肝脏蛋白合成加强,血中分子量较大的胆固醇、甘油三酯和脂蛋白等增多,表现高脂血症。虽然大部分PNS患儿经激素治疗可以获得缓解,仍有部分患者对激素治疗不敏感。儿童PNS激素效应的准确判断,对于患儿的指导治疗和预后判定等具有重要的指导价值。本研究通过对PNS患儿治疗前后血清蛋白和脂类的比较分析,希望对患儿激素效应的判断提供临床参考。

血清蛋白和脂类受多种因素的影响,为了准确分析PNS患儿治疗前后血清蛋白和脂类的变化特征,我们在入选的患儿中分别排除了血清钙磷异常、血糖异常、肝功异常以及肾功能低下等情况,最终纳入了93例PNS患儿,年龄介于1-17岁,平均年龄(6.34±3.93)岁。性别组成上,本研究男性患儿占68.7%,明显多于女性患儿,男性患儿与女性患儿的平均年龄无显著差异,这与近年国内外的报道相一致[4,5],提示性别因素与PNS的发病存在关联。

本研究的数据,单从总体平均值看,患者治疗前后各指标的变化均无显著性差异。这一方面提示患者治疗前所处的疾病阶段存在差异,不同患者对疾病表现的反应性存在差异;同时,不同患者对激素治疗的敏感性也存在差异。我们以治疗前的数据为基准,将血清蛋白和血脂进一步分组后,各组在治疗前后均发生了显著性变化。从血清蛋白看,TP降低组和ALB降低组经治疗后均显著升高,统计结果也较一致(TPP=0.005 5;ALBP=0.009 0);但用计数的方式比较TP和ALB的治疗反应性,ALB的治疗反应率(72.22%)显著高于TP(38.71%)。同样,TP未降低组和ALB未降低组经治疗后均显著下降,但均值尚在正常范围;二者的统计学显著性程度存在差异(TPP=0.005 8;ALBP=0.032 7)。因此,作为观察指标用以反映患者病情和疗效等方面,ALB要优于TP。

血清脂类,TG、CHO、HDL-C和LDL-C的升高组经治疗后均显著下降。血脂各指标的未升高组治疗后显示了较大的差异,TG(P=0.016 9)、CHO(P=0.000 9)和HDL-C(P=0.001 5)治疗后显著升高;LDL-C的未升高组经治疗后仅轻微升高,差异不具有统计学意义(P=0.133 3)。从治疗反应性来看,TG、CHO和LDL-C表现了一致且较高的治疗反应率,而HDL-C的治疗反应率相对较低。综合本组结果,TG、CHO和LDL-C可较好地反映患者的病情和疗效等,尤其CHO要优于TG和LDL-C。

临床上衡量PNS患者的治疗效果以及激素反应性主要依据患者24 h尿蛋白定量的结果[3,5],少有基于血清指标进行分析的报道。本研究结果提示ALB、TG、CHO和LDL-C也可较好地反映儿童PNS治疗效果及激素敏感性,治疗前这四项指标发生异常的患者在治疗后显示了相似的反应性;这四项指标对治疗反应性的平均值(76.75%)与报道的儿童PNS激素治疗有效率(80%左右)基本一致[5,6]。

儿童PNS激素治疗敏感性与许多因素有关。首先,肾病综合征不是一独立性疾病,而是肾小球疾病中的一组临床症候群。PNS常见的病理类型有微小病变性肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等[4],各种病理类型的发病机制不尽相同,对激素治疗的敏感性也不同[6]。其次,遗传因素对PNS激素治疗的敏感性具有重要影响。目前已经发现10多个基因的变异与PNS相关,具有基因变异的PNS患者往往表现对激素治疗的不敏感[6-8]。另外,PNS往往伴随免疫学的异常,患者自身的免疫状态以及免疫抑制剂的使用对激素治疗的效果具有重要影响。因此,在评价儿童PNS激素治疗前后血脂及血清蛋白的变化时也应综合考虑患者的病理类型、遗传和免疫等因素。同时,遗传因素对人体的血脂水平也具有重要的影响[9,10],PNS患儿如果发生了难以用常规因素解释的高脂血症时,也应考虑是否伴随相应的基因异常。

总之,高脂血症和低蛋白血症是PNS的重要特征。PNS患儿治疗前后血清蛋白及脂类的变化可作为反映患者病情及治疗效果的重要依据。血清ALB、TG、CHO和LDL-C浓度对PNS患儿治疗效果的评价具有重要参考价值。对PNS患儿激素治疗敏感性的评价需要综合考虑患者的病理类型、遗传和免疫等因素。

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