冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者CABG疗效的影响因素及对策

诸葛雪朋，王保收，李耀杰，朱岩，张进闯

（河南省开封市中心医院 心胸外科，河南 开封 475000）

随着中国居民饮食结构及生活方式的变化，患有糖尿病患者也呈现逐年增加的趋势[1-2]。由于糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的危险因素之一，因此糖尿病患者在长期的病情转归中会有更大概率罹患以冠心病为主的心血管疾病[3-5]。当糖尿病以及冠心病共同发生时会增大手术治疗的风险，因此临床实际操作中常倾向于内科保守治疗。但是由于血糖水平引起的脂代谢紊乱、纤溶酶原激活物抑制剂1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）活性增高等因素常会导致内科保守治疗不佳，常又回到以冠状动脉移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）为主的手术治疗上[6]。有研究表明[5]，包括血糖长期控制情况、血糖变异率等糖尿病相关因素会对CABG患者的疗效产生较大的影响。因此，本研究主要研究了患者血糖水平，包括术前糖化血红蛋白水平、围手术期血糖水平对于CABG疗效的影响。通过本研究可以为临床医师评估手术风险以及选择合适的手术时机提供理论依据，以期最大程度减少手术并发症的产生，提高手术疗效。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2013年1月-2015年12月于开封市中心医院进行CABG的临床资料完整的78例T2DM患者作为研究对象。其中男性37例，女性41例，平均年龄为（61.62±9.32岁）。排除标准：①患有甲亢等其他内分泌疾病；②严重的肝脏、肾脏功能不全的患者；③合并有严重的全身系统性疾病或慢性感染患者；④出现糖尿病酮症的患者；⑤SYNTAX＞33分的重度心肌梗死患者[7]。本研究通过本院伦理委员会的批准，所有参与临床研究的患者和家属均签署知情同意书。

1.2　研究方法

1.2.1基线临床资料记录 临床研究人员对糖尿病患者的术前、术后一般临床资料进行记录，术前资料包括：年龄、性别、血压、吸烟史、慢性呼吸性系统疾病患病情况、心功能分级、冠状动脉病变程度，超声心动图检查结果（左心室射血分数以及左室舒张末径），SYNTAX评分；术中资料包括：患者的移植血管材料，是否采用体外循环下的CABG术，血管远端吻合口数，进行体外循环下CABG术的时间；术后资料：手术死亡率，手术并发症（包括：率中、肾衰竭、呼吸机辅助时间＞24 h、深部胸骨切口感染以及各种原因造成的2次手术等）。

1.2.2患者血糖水平采集 入院时患者糖化血红蛋白水平的检测：患者入院当天清晨采集空腹状态下的外周静脉血，利用糖化血红蛋白POCT检测仪器（AfinionTMAS100，挪威Axis-Shied公司）对血样中的糖化血红蛋白进行检测。患者术前1 d至术后第3天血糖水平动态监测：患者安装动态血糖检测仪，分别采集在CABG术前1 d午饭后2 h、晚饭后2 h、睡前，手术当天这4个时间点的血糖水平；术中、术后因患者禁食，选择6：00、12：00、18：00、22：00采集患者的血糖水平。根据动态血糖的检测结果，计算患者围手术期的平均血糖水平以及血糖水平变异系数，并做相应的记录。

1.2.3手术及分组 术前完善包括影像学、实验学等常规检查以了解患者全身的基本情况，排除手术禁忌。确定主要手术流程，以及突发情况的应对措施。术者均有3年以上的心外科主刀经验，具备副主任医师以上职称水平。冠状动脉旁路移植术的术中方案依据2006年发表的《冠状动脉旁路移植术技术指南》[8]。术后所有患者进入重症监护室进行监测，酌情予以扩冠、降压、控制感染等治疗措施。待患者恢复良好后，完善相关术后检查，予以出院并嘱患者术后3～6个月来本院复查。术后密切观察患者手术效果，以患者院内死亡手术死亡及出现严重并发症等围术期不良事件定义为患者术后疗效不佳，纳入疗效不佳组；其余患者纳入疗效良好组。

1.3　统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组患者间血糖水平的比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数比较采用χ2检验，使用多因素Logistic回归分析影响CABG术疗效的危险因素，在此基础上针对有统计学意义的变量进行ROC曲线分析，比较这些变量对于预测CABG术疗效的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者的一般临床资料比较

78例研究对象中，疗效不佳的患者19例，其构成比见图1，2例患者死亡（1.98%）。对疗效不佳组与疗效良好组的一般临床资料行t检验或χ2检验分析，结果显示两组一般临床资料间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2　T2DM患者的血糖水平

图1　手术疗效不佳患者的构成比

患者不同时间点血糖水平见表2，疗效良好组与疗效不佳组在入院当天、手术当天及术后3 d内血糖水平及血糖变异率比较，采用重复测量设计的方差分析，血糖水平结果见表2：①不同时间点间的血糖水平无差别（F=1.560，P=0.216）；②两组的血糖水平无差别（F=3.240，P=0.076）；③两组的血糖水平变化趋势无差别（F=3.090，P=0.083）。血糖变异率结果见表3：①不同时间点间的血糖变异率有差别（F=4.660，P=0.034），均呈下降趋势；②两组的血糖变异率有差别（F=5.620，P=0.021），疗效良好组血糖变异率比较低。③两组血糖变异率的变化趋势有差别（F=4.280，P=0.042），疗效不佳组波动更明显。同时疗效良好组入院时糖化血红蛋白含量为（7.271±0.827）g/L，疗效不佳组入院时糖化血红蛋白含量为（8.012±1.102）g/L，两独立样本t检验结果显示疗效良好组低于疗效不佳组，差异有统计学意义（t=-2.527，P=0.012）。

表1　患者的一般临床资料比较

为避免各个因素之间可能存在的交互作用，将患者血糖水平变量均纳入Logistic回归，多因素Logistic回归的因变量为手术效果是否良好，自变量为糖化血红蛋白、手术当天平均血糖水平、手术当天血糖水平变异率、术后3 d内平均血糖水平及术后3 d内血糖水平变异率。回归结果显示入院时糖化血红蛋白以及手术当天血糖水平变异率均为影响糖尿病患者CABG术后的危险因素（P＜0.05），其OR值分别为4.246，3.184。见表4。

表2　两组血糖水平比较

表3　两组血糖变异率比较

表4　两组患者血糖水平的多因素Logistic回归分析

2.3　糖化血红蛋白以及术中血糖变异率的诊断效能评估

为探究糖化血红蛋白水平以及术中血糖变异率是否有潜力成为预测CABG术后的诊断指标，对糖化血红蛋白水平和术中血糖变异率单独诊断以及2者联用时对CABG术后的疗效进行评估，并绘制ROC曲线，结果见图2。糖化血红蛋白水平的AUC为0.866，敏感性为60.87%，特异性为100%；术中血糖变异率的AUC为0.752，敏感性为43.83%，特异性为93.67%；而2者联合对CABG术后疗效评估的AUC最高，为0.905，高于术中血糖变异率的AUC，差异有统计学意义（Z联合vs术中血糖变异率=2.294，P联合vs术中血糖变异率=0.022），略高于糖化血红蛋白，但差异无统计学意义（Z联合vs糖化血红蛋白=1.579，P联合vs糖化血红蛋白=0.114）。

图2　不同血糖指标预测CABG术后的ROC曲线

3　讨论

T2DM是冠状动脉病变的危险因素，糖尿病患者较正常人有更高的概率发生冠心病，患有冠心病患者如不及时诊治会增加死亡率以及致残率[5-9]。目前，对于患有严重冠心病的患者可以待其血糖控制稳定后择期手术，但是在实际过程中，患者常常发生因急性冠状动脉综合征需进行CABG手术[10]。因此，如发展一些可以预测患者手术疗效的术前临床诊断指标，则可以指导医师对高危患者采取有针对性的预防措施，尽量减少手术不良并发症的产生。本研究重点分析糖尿病血糖相关因素是否会对CABG手术疗效产生影响；同时，在明确糖化血红蛋白水平、手术当天血糖水平变异率是CABG手术疗效的危险因素后，研究评估这两个因素在预测CABG术疗效的价值。

糖化血红蛋白于1958年被ALLEN等研究人员首次发现，是由血红蛋白与糖类化合物结合产生的一种稳定的糖基化蛋白质[11-13]。该蛋白可以代表机体在最近2～3个月以来的血糖水平，因此临床上常用来表示糖尿病患者的长期血糖控制状况[14-16]。国际临床化学联合会（IFCC）、日本糖尿病协会/日本临床化学协会（JDS/JSCC）都推荐将糖化血红蛋白作为反映糖尿病患者长期血糖控制效果的指标[17-18]。在本研究中，行CABG手术后疗效不佳患者的糖化血红蛋白水平高于疗效良好组，显示长期血糖控制不良的患者进行此类手术具有更大的危险性；同时，ROC曲线显示，将糖化血红蛋白水平作为预测手术预后疗效的AUC为0.886，表现出了良好的诊断效能。

和糖化血红蛋白水平一样，糖尿病患者血糖水平变异率可以衡量患者血糖水平的波动，也是衡量糖尿病患者病情严重程度的重要指标之一[19]。有研究表明[20-21]，血糖波动的程度越高，机体的氧化应激损伤就会越明显；并且，间歇性的高血糖会增加内皮细胞的损伤。CABG本身对于机体而言是一种强烈的刺激，机体会产生包括血管内皮收缩等强烈的应激反应。而当患者血糖水平变异率较大时，则会加重此类应激反应对于机体的损伤，相当于一种“二次打击”的效果。本研究结果显示，手术当天血糖水平变异率同糖化血红蛋白水平一样是影响CABG术后的危险因素，在预测CABG术疗效有较高特异性，存在敏感性不足的问题，但是在和糖化血红蛋白水平联合作为CABG术疗效的诊断指标时则使AUC达到0.905，显示出较好的诊断效能。

本研究结果表明，中长期血糖控制不佳的糖尿病患者的CABG术预后不佳，同时，手术当天的血糖变异率也会增加此类患者手术的风险。因此建议医师对平时血糖控制不佳和血糖变异率较大的患者进行手术决策时应该慎重考虑。在临床实践中，医师应当加强对患者的健康宣教，时刻提醒患者通过饮食、运动以及药物控制血糖水平。这一方面可以通过控制血糖水平以减少糖尿病并发症的产生，另一方面，当患者因某种诱因发生了急性冠状动脉综合征需进行CABG术，平常控制血糖水平效果良好的糖尿病患者也具有较好的CABG术疗效；同时建议临床上可发展个体化血糖控制方法，对患者的手术血糖水平进行实时监控以实现血糖水平的合理调控，或可改善糖尿病患者CABG术的疗效。

当然本研究也存在一定的缺陷，首先，由于时间有限以及动态血糖检测仪的费用问题，导致本研究无法纳入更多的患者，会导致ROC结果不具有代表性；另一方面，由于为提高手术效果，术后进行了严格的血糖控制，因此该因素是否也影响了CABG术后尚不明确，或需在动物模型中进行研究。并且，糖尿病患者入院当天和手术当天的血糖变异率是否有相关性也需要进一步进行研究，来进一步验证术前中长期血糖控制对于患者的重要作用。

综上所述，糖化血红蛋白水平以及血糖水平变异率是糖尿病患者行CABG术的危险因素，并且有潜力作为一种指标来预测手术疗效，可以为临床医护人员对高危患者采取有针对的措施提供一定的理论依据。

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