急性MCA梗死患者二级侧支循环状态与近期疗效的相关性研究

曹黎明 朱飞奇 黄旭明 赵海林 王 莹

1)深圳市罗湖区人民医院神经内科，广东 深圳 518000 2)深圳市石岩人民医院消化内科，广东 深圳 518000 3)梧州市红十字会医院神经内科，广西 梧州 543000 4)中山大学附属第一医院神经内科，广东 广州 510000

脑卒中是全世界最常见的死因之一，也是致残的首要原因。大脑中动脉是颈动脉的主要分支，其狭窄或闭塞的发生率占颅内大动脉的70%左右[1]，而大脑中动脉梗死临床表现差异大，这与侧支循环的状态密切相关。侧支循环状态能用于预测急性脑梗血管内治疗后的临床预后[2]。侧支循环差的急性卒中患者即使血管再通也临床预后差，相反好的侧支循环血管再通治疗后预后较好[3]，好的侧支循环能预防卒中再发[4]。故评估MCA急性梗死患者侧支循环状态对临床治疗、预防及判断预后有重要的指导意义。近年来，评估侧支循环的方法主要有CTA或MRA，其可准确评估大脑中动脉动脉一、二侧支循环状态，指导治疗，本研究就CTA对急性MCA梗死患者二级侧支循环状态和出院时神经功能改善程度的关系进行研究。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015-01-2016-11 在深圳市罗湖区人民医院和中山大学附属第一医院神经内科住院患者，经头颅CT/MR及CTA确诊的单侧大脑中动脉中动脉狭窄的急性脑梗死患者23例。男16 例，女7例，年龄25～86(62.65±11.78) 岁。询问并记录研究对象吸烟史、饮酒史、心脏病史、高血压史、糖尿病病史、入和出院时的NIHSS 评分、出院时MRS评分。

1.2方法(1)仪器：入院后用320排CT为脑梗死患者查CTA进行血管评估。(2)入选标准：所有患者经头CT或MR证实符合脑梗死诊断标准[5]，且为大脑中动脉发病1周内入院患者。(3)排除标准：后循环梗死和单独大脑前动脉梗死；有明显的肝、肾或心功能衰竭，严重的全身感染或肿瘤晚期患者。

1.3评分标准采用国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]和改良RANKIN(MRS)量表以评估神经功能。脑侧支循环的分级[7]如下：1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建(如若大脑中动脉M1段闭塞，则M1闭塞远端的部分被重建)；2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分(若大脑中动脉M1段闭塞，血流重建出现在M2近端)；3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分(如大脑中动脉M1段闭塞，重建血管与M2段远端相连)；4分：侧支重建血管出现在闭塞血管段远端(如大脑中动脉M1段闭塞，侧支重建血管与M3段的分支相连)；5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。

2 结果

入院时NIHSS得分(7.74±4.96)分，出院时NIHSS得分(4.39±4.29)分，出入院时NIHSS得分差(2.43±2.09)分，出院时MRS得分(2.17±1.37)分，患者侧支循环分级评(分2.61±1.5)分。

23例MCA梗死患者出院与入院时NIHSS得分差(2.43±2.09)与侧支循环状态得分(2.61±1.5)呈负相关性(P=0.030 3，见图1)，出院时MRS得分(2.17±1.37)与侧支循环状态得分(2.61±1.5)无显著性相关(P=0.889 7)。见图2。

图1 入院时NIHSS得分差与侧支循环状态得分相关性情况 图2 出院时MRS得分与侧支循环状态得分相关情况

3 讨论

近年研究发现良好的侧支循环可减少梗死灶面积和复发风险，改善预后[8]。急性脑梗死患者有好的侧支循环显示好的临床预后[9]，差的侧支循环与多发无症状脑梗死也有关[10]。MCA-M1近端或颈内动脉远端完全闭塞且侧支循环差，引起MCA区域渗透性高容易出血[11]。侧支循环差是急性脑梗死血管内治疗后出现症状性脑出血的危险因素[12]。精确评估侧支循环的结构和功能对于卒中的个体化管理是必不可少的[13]。

脑侧支循环可以分为：一级侧支循环(Wills环)、二级侧支(软脑膜动脉、眼动脉)循环及新生毛细血管侧支代偿三类[14]。一级侧支起效快，但Wills环变异率高，有[15]报道：脑血管病变患者Wllis环发育完整率只为13%，往往代偿不够，这时二级侧支代偿起往往更重要，软脑膜侧支提供急性脑梗后主要灌注来源，是卒中治疗一个重要影像指标[16]。本研究应用多排CTA评估脑卒中患者二级侧支循环状态，具体分级(见图3)。三级侧支代偿比较慢，对远期效果可能较好。

目前，评估侧支循环方法主要有TCD、MRA、CTA、DSA 等，DSA 是评估脑侧支循环的金标准[17]，DSA可直观地评价病变血管的狭窄程度，明确血管病变部位，实时显示病变血管的血流动力学状态。但属于有创性检查，费时且昂贵，术后神经系统并发症为1%～2%[1]。CTA和MRA目前越来越普及，是一种可靠的二级侧支评估方法。当情况不允许行DSA检查时，可应用CTA/MRA评估二级侧支循环。已经有研究用CTA 评估分水岭脑梗死患者侧支循环效果较好[18]。尤其是CTA联合CTP，可对脑梗死后的侧支循环状态及脑灌注情况进行评估，可用于急诊检查。TCD对颅内血流动力学尚能分析，但无法直接对血管形态学分析，且受检查人员技术水平影响限制了其应用。相对脑血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)和低灌注指数比(hypoperfu-sion index ratio，HIR)可作为评估急性脑梗死患者血管内治疗前的侧支循环评估指标[19]。4D-CTA应用显示持续好的软脑膜侧支循环在心源性脑梗死患者预测预后较好，但在大动脉粥样硬化脑梗死患者中未证实[20]。DWI-FLAIR不匹配不足以预测侧支循环的代偿程度。

图3 A：头CTA 1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建；B：头CTA 2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻；C：头CTA 3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分；D：头CTA 5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建；E：头CTA 4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端

本研究选择大脑中动脉是由于其血管变异最小，走形较直，病变发生率高。因此，在熟练掌握技术及严格掌握诊断标准的情况下，出现MCA狭窄漏诊或误诊的机会最小。大脑前、后动脉解剖变异大，血管走形迂曲，血管病变易漏诊、误诊，故未选这些血管进行研究。本研究显示急性MCA脑梗死患者神经功能恢复情况(出院与入院时NIHSS得分差)与侧支循环状态得分呈负相关性，出院时MRS得分与侧支循环状态得分无显著性相关，后者可能与住院时间短，选择MRS评分做指标不够灵敏有关，若是延长观察时间，可能得到有较好侧支循环患者更MRS评分改善更显著。本研究证实有较好二级侧支循环代偿能在短期住院时间内有显著的神经功能改善，目前使用尤瑞克林和丁苯肽针对改善脑侧支循环有作用[7]，需要发展改善侧支循环灌注的方法，如溶栓治疗、血管内治疗，以及一些有潜力的方法，如吸入一氧化氮或白蛋白等[21]，以提高疗效。

总之，CTA(320排)对急性MCA梗死患者二级侧支循环状态能做出良好的评估，且发现二级侧支循环状态的好坏和出院时神经功能改善程度的有负相关关系。可进一步加强出院随访，探明二级侧支循环与患者远期效果。

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