颈动脉超声评估脑卒中患者冠脉病变的效果

崔智飞 邓仝彤 秦志平

1)郑州大学附属郑州中心医院超声影像科，河南 郑州 450000 2)郑州大学第二附属医院超声影像科，河南 郑州 450014

目前，由于经济的发展，人民生活水平的提高，生活方式和饮食的不合理，心血管疾病已经成了一个全球性的健康问题。现在心血管疾病在我国的发病率已经超过了癌症，成为了第一位的疾病，心血管疾病患者的致残率、病死率、复发率都相当高，动脉粥样硬化是心血管疾病的主要病因[1]。造成动脉粥样硬化的原因主要为高血压和血脂异常，动脉粥样硬化也是一个累及全身的病变，冠状动脉、颈动脉、肾动脉、四肢动脉可以同时受累[2-4]。脑梗死和短暂性脑缺血发作的患者一般都会伴有冠状动脉粥样硬化[5]。诊断冠状动脉粥样硬化的金指标为冠状动脉造影，但是冠脉造影是有创检查，且费用昂贵，会增加患者身体和经济的负担，所以在治疗脑梗死和短暂性脑缺血发作患者脑部血管粥样硬化的同时是否需要进行冠状动脉造影一直有没有统一的定论[6-7]。找到一种操作简单又能准确反应患者冠状动脉病变的检查项目不仅可以避免患者心脏缺血性疾病的发生还能减少不必要的检查。颈动脉与冠状动脉解剖位置相近，且较表浅，检查方便，故本研究选取颈动脉为冠状动脉的相关动脉，观察颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化之间的关系，为临床早期诊断冠状动脉病变提供一定的经验。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015-11—2017-01到郑州大学附属郑州中心医院就诊的脑梗死或短暂性脑缺血发作患者147例。其中男78例，女69例，年龄47～84(66.82±7.38)岁。纳入标准：(1)经确诊为首发脑梗死或短暂性脑缺血患者；(2)生命体征平稳；(3)未出现胸痛、心电图检查未见明显异常；(4)患者及家属被告知相关注意事项，同意并签署知情同意书。排除标准：(1)入院后24 h内死亡患者；(2)本次入院前发生过急性心肌梗死患者；(3)合并有急性心衰，严重肝肾功能不全者；(4)患有恶性肿瘤患者。对所有患者进行CT冠状动脉造影，并根据检查结果将患者分为观察组和对照组，观察组冠脉至少有一支为中、重度狭窄，对照组冠脉无狭窄或仅有轻度狭窄。观察组81例，男43例，女38例，年龄48～81(67.35±6.98)岁；对照组66例，男35例，女31例，年龄47～84(66.23±7.52)岁。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 颈动脉超声检查方法：应用美国GE公司生产的VIVID7 Dimension型多普勒超声仪，探头频率10～12 MHz，对患者颈动脉进行检查。患者平躺，充分暴露颈部，头偏向检查对侧。检查人员先将探头放置患者锁骨内侧检查颈总动脉起始段，然后从颈根部逐渐头部移动，依次检查颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈外动脉、颈内动脉。检查完一侧后让患者头偏向另一侧，按同样方式检查另一侧。

1.2.2 冠状动脉造影CTA检查方法：采用64排螺旋CT检查，检查时患者神智清楚，情绪稳定，心率60～90次/min，患者能够良好配合检查人员进行控制呼吸等活动。经患者肘静脉注入碘海醇造影剂，间隔25 s后，让患者屏气后进行扫描，一次扫描20～25 s。

1.3观察内容和评价标准

1.3.1 颈动脉斑块评价标准：运用颈动脉粥样硬化斑块积分(AS积分[8])对受检患者颈内、颈外、颈总动脉以及分叉处有无斑块形成及IMT(颈动脉内膜～中膜厚度)进行评分。2分：超声表现未见异常，可清晰查见颈动脉内膜、中膜、外膜，无中断；4分：可见颈动脉内膜、中膜声线粗糙，且IMT<1.0 mm；6分：颈动脉内膜有斑块形成，且IMT>2.0 mm，但血流动力学无异常；8分：颈动脉内有斑块并造成动脉狭窄，血管壁增厚，并出现血流动力学异常(图1)。

图1 A：右侧颈内动脉起始段后壁低回声斑块并狭窄；B：右侧颈内动脉起始段狭窄出流速增快

1.3.2 冠状动脉狭窄支数与狭窄程度评价标准：根据冠状动脉CTA造影检查判断患者左前降支、左回旋支和右冠状动脉病变的数量并根据患者三支冠状动脉的狭窄程度，将患者冠状动脉狭窄分为轻、中、重度。轻度：三支冠状动脉的主干狭窄均<50%；中度：三支中任何一支冠状动脉狭窄50%～75%；重度：左冠状动脉主干狭窄≥50%和(或)任一冠状动脉主支狭窄≥75%[9]。

2 结果

2.1 2组患者颈动脉粥样斑块形成情况比较观察组患者颈动脉粥样斑块形成例数较对照组多，颈动脉粥样斑块积分较对照组高，2组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者颈动脉粥样斑块形成情况比较

2.2观察组中颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数的关系观察组患者颈动脉粥样斑块积分越高，患者冠状动脉病变支数越多，采用Spearman相关性分析，患者颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数呈正相关(r=0.783，P<0.05)。见表2。

表2 观察组中颈动脉粥样斑块积分与冠状动脉病变支数的关系

2.3 2组患者颈动脉粥样斑块积分情况观察组患者中颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分者63例，对照组中颈动脉粥样斑块积分≥6分者16例。若以颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分为阳性指标，诊断冠状动脉中、重度狭窄的敏感性为77.8%，特异性为75.8%，阳性预测值为79.7%，阴性预测值为73.5%。见表3。

表3 2组患者颈动脉粥样斑块积分情况

2.4观察组颈动脉粥样斑块积分情况观察组中冠状动脉重度狭窄的患者颈动脉粥样斑块积分为8分者21例，中度狭窄的患者颈动脉粥样斑块积分为8分者6例。若以颈动脉粥样斑块积分8分为阳性指标，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为61.8%，特异性为87.2%，阳性预测值为77.8%，阴性预测值为75.9%。见表4。

表4 观察组颈动脉粥样斑块积分情况

3 讨论

随着社会的进步，人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，动脉粥样硬化的发病率越来越高。动脉粥样硬化的主要病因是血管内皮的损伤，巨噬细胞、炎性因子在血管内膜下聚集，脂质浸润[10-13]，最后导致血管粥样斑块的形成，粥样斑块可以导致血管的狭窄，影响脏器的血供；斑块破裂可使血小板活化、聚集，最后形成血栓，血栓脱落可导致脏器的梗死[14]。

在所有血管的粥样硬化中冠状动脉的粥样硬化最为危险，也是现在导致人类死亡的主要原因之一。冠状动脉粥样硬化可引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌缺血，引起患者心绞痛、心肌梗死、急性心衰、甚至猝死[15-18]。所以现在对患者冠状动脉粥样硬化的早期发现至关重要，现在诊断冠状动脉粥样硬化的“金指标”是选择性冠状动脉造影，但是它是有创性检查，且造影剂可引起严重的过敏反应，价格昂贵，所以一些患者及家庭对这种检查方法难以接受[19-20]。这样就导致了大多数患者在疾病的早期没能得到很好的诊断和治疗，延误病情甚至危及到患者的生命。所以找到一种操作简单，价格便宜还能比较准确地反应患者冠状动脉病变情况的检查指标至关重要。

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，致病因素相同，在累计冠状动脉的同时也累计其他的血管[21-24]。有研究表明，在确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者中，有15.9%的患者粥样硬化累计全身多个血管床，其中27.8%脑血管粥样硬化的患者中合并冠状动脉病变的患者占8.4%[25]，提示动脉粥样硬化可以同时累计多个血管床。有研究发现颈动脉粥样硬化病变的严重程度可以反应冠状动脉病变的严重程度，颈动脉与冠状动脉剖解位置接近，且位置表浅，可以利用超声进行检查，检查方便[26-30]。

本研究结果显示，冠状动脉中、重度病变的观察组患者颈动脉粥样硬化发生的例数和颈动脉粥样硬化斑块积分均比对照组高；颈动脉粥样硬化斑块积分与冠状动脉病变支数呈正相关。提示颈动脉粥样硬化程度可以较好的反应冠状动脉病变程度。以颈动脉粥样硬化斑块积分≥6分为阳性，诊断冠状动脉中、重度狭窄的敏感性为77.8%，特异性为75.8%；以颈动脉粥样硬化斑块积分8分为阳性，诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为61.8%，特异性为87.2%。提示颈动脉粥样斑块积分在预测冠状动脉病变程度中起着重要作用。颈动脉粥样硬化程度可以较好地反应冠状动脉病变情况，通过对颈动脉的超声检查可以简单、方便且较准确的反应患者冠状动脉的病变情况，可早期发现病变，并减少不必要的检查。

[1] 刘隆健.心血管疾病流行病学研究进展[J].成都医学院学报，2013，8(2)：113.

[2] LI H，HORKE S，FÖRSTERMANN U.Vascular oxidative stress，nitric oxide and atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2014，237(1)：208-219.

[3] 刘俊田.动脉粥样硬化发病的炎症机制的研究进展[J].西安交通大学学报(医学报)，2015，36(2)：22-26.

[4] OTSUKA F，KRAMER M C A，WOUDSTRA P，et al.Natural progression of atherosclerosis from pathologic intimal thickening to late fibroatheroma in human coronary arteries：a pathology study[J].Atherosclerosis，2015，241(2)：772-782.

[5] 孙涛，秦淮，程宇彤，等.急性冠状动脉综合征颈动脉粥样斑块稳定性及相关因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(2)：137-139.

[6] 韩迎春，樊刚，曹文广，等.64 层螺旋 CT 冠脉成像与 DSA 血管造影在疾病中诊断价值的比较分析[J].中国 CT 和 MRI 杂志，2016，14(1)：56-58.

[7] SZEKANECZ Z，KEREKES G，VÉGH E，et al.Autoimmune atherosclerosis in 3D：how it develops，how to diagnose and what to do[J].Autoimmun Rev，2016，15(7)：756-769.

[8] 王维铁，张旭，许日昊，等.冠心病患者冠状动脉病变程度与颈动脉粥样硬化及脑梗死的关系[J].中国动脉硬化杂志，2017，25(2)：171-174.

[9] 李宁，李海涛，葛庆峰，等.256 层螺旋 CT 冠脉成像诊断冠脉狭窄病变的临床价值[D].2014.

[10] LIND L，RNLÖV J，LINDAHL B，et al.Use of a proximity extension assay proteomics chip to discover new biomarkers for human atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2015，242(1)：205-210.

[12] ALEXOPOULOS N，KATRITSIS D，RAGGI P.Visc-eral adipose tissue as a source of inflammation and promoter of atherosclerosis[J].Atherosclerosis，2014，233(1)：104-112.

[13] 张作念，王志晔，顾伟，等.急性脑梗死患者血清炎症因子与颈动脉粥样硬化斑块性质关系的临床研究[J].重庆医学，2016，45(10)：1 375-1 377.

[14] GLEISSNER C A.Translational atherosclerosis research：From experimental models to coronary artery disease in humans[J].Atherosclerosis，2016，248：110-116.

[15] 李淑萍.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的护理及体会[J].中国民康医学，2015，27(13)：128.

[16] UGHI G J，WANG H，GERBAUD E，et al.Clinical characterization of coronary atherosclerosis with dual-modality OCT and near-infrared autofluorescence imaging[J].JACC：Cardiovascular Imaging，2016，9(11)：1 304-1 314.

[17] KURIHARA O，OKAMATSU K，MIZUNO K，et al.Coronary atherosclerosis and risk of acute coronary syndromes in chronic kidney disease using angioscopy and the kidney disease：Improving Global Outcomes (KDIGO) classification[J].Atherosclerosis，2015，243(2)：567-572.

[18] JANSEN K，WU M，VAN DER STEEN A F W，et al.Photoacoustic imaging of human coronary atheroscle-rosis in two spectral bands[J].Photoacoustics，2014，2(1)：12-20.

[19] GEORGE R T，MEHRA V C，CHEN M Y，et al.Myocardial CT perfusion imaging and SPECT for the diagnosis of coronary artery disease：a head-to-head comparison from the CORE320 multicenter diagnostic performance study[J].Radiology，2014，272(2)：407-416.

[20] PATIDAR S，PACHORI R B，ACHARYA U R.Automated diagnosis of coronary artery disease using tunable-Q wavelet transform applied on heart rate signals[J].Knowledge-Based Systems，2015，82：1-10.

[21] 李文，张鸿举，丁少娟，等.颈动脉粥样斑块与冠状动脉病变的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2011，3(4)：278-280.

[22] TABAS I，GARCA-CARDEA G，OWENS G K.Recent insights into the cellular biology of atherosclerosis[J].J Cell Biol，2015，209(1)：13-22.

[23] SUNG J，CHO S J，CHOE Y H，et al.Relationship between aerobic fitness and progression of coronary atherosclerosis[J].Heart Vessels，2016，31(9)：1 418-1 423.

[24] 张蕾，王维平，李亚琼，等.颈动脉超声对冠状动脉粥样硬化性心脏病合并缺血性脑血管疾病患者颅内动脉狭窄性病变的预测价值[J].脑与神经疾病杂志，2013，21(1)：53-56.

[25] 宫兵，吴东垣，王丽岩，等.颈动脉粥样硬化与冠心病严重程度的相关性[J].中国实验诊断学，2014，18(4)：601-603.

[26] ARAKI T，IKEDA N，SHUKLA D，et al.A new method for IVUS-based coronary artery disease risk stratification：a link between coronary & carotid ultrasound plaque burdens[J].Computer methods Programs Biomed，2016，124：161-179.

[27] 陈莉，吴婷，李慎义，等.超声检测颈动脉斑块与冠心病的相关性研究[J].中国现代医学杂志，2013，23(3)：48-51.

[28] HO S S Y.Current status of carotid ultrasound in atherosclerosis[J].Quantit Imaging Medi Surg，2016，6(3)：285.

[29] 杨东伟，刘新叶，许富英，等.颈动脉内-中膜厚度与冠状动脉病变严重程度相关性研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12(10)：745-746.

[30] JOHRI A M，BEHL P，HÉTU M F，et al.Carotid Ultrasound Maximum Plaque Height-A Sensitive Imaging Biomarker for the Assessment of Significant Coronary Artery Disease[J].Echocardiography，2016，33(2)：281-289.