超声造影对颈动脉斑块稳定性的价值探讨

于 晶 侯苏芸 张 艳

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

脑卒中的发病率越来越高，已经成为世界范围内第二大致死病因及首位致残原因，严重影响人类生活水平[1-2]。颈动脉粥样硬化被普遍认为与脑卒中有密切关系[2-4]，因此颈动脉粥样硬化斑块可作为预测脑梗死发生的重要依据[5]，但常规超声评估颈动脉粥样硬化仅可以从形态学检测而无法判断斑块内微血流情况，价值有限。本研究拟应用超声造影对颈动脉粥样硬化程度进行评判，从而分析颈动脉斑块与脑卒中的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2016-03—2017-12在郑州大学第一附属医院就诊的154例患者(其中脑卒中患者81例，健康体检患者73例)，男85例，女69例，年龄43～84(60.4±9.2)岁。脑卒中者均经脑CT及磁共振检查证实。2组间患者年龄及性别差异均无统计学意义(P>0.05)。选取其中无造影检查相关禁忌且有颈动脉斑块者96例行超声造影检查。

1.2仪器与方法(1)仪器选用百胜公司Mylab ClassC彩色多普勒超声诊断仪，配备超声造影软件，探头型号LA523。造影剂用选用Bracco公司生产的二代SonoVue，用生理盐水5 mL溶解后、振摇摇匀后备用。(2)超声检查：患者仰卧位，充分暴露颈部。首先常规超声检查颈动脉，记录斑块部位、数目、大小及回声强度。在二维超声清晰平稳显示斑块后，进行局部放大，进入内置实时造影匹配成像技术(CnTI)造影模式。嘱患者平静呼吸，选用20G留置针团注方式经肘部浅静脉快速注入造影剂1.5 mL，后用10 mL生理盐水快速冲管，通过造影剂增强斑块内毛细血管的回波信号，实时观察颈动脉斑块内血流灌注情况。(3)斑块回声类型和斑块增强强度分级标准：根据斑块声学特征参照灰阶超声胸锁乳突肌回声将粥样斑块分为：低回声、等回声、强回声及混合回声4种类型[2]。在超声造影过程中，观察到斑块内或外膜处出现移动的高回声信号判定为斑块增强。评分标准：0分，无增强；1分，有1～2个点状增强；2分，可见到点状及1～2条短线样增强；3分，可见到2个以上线状增强或有血液流动征。

2 结果

2.1 2组间颈动脉粥样斑块发生率及回声类型比较卒中组以低回声斑块为主，对照组以混合回声为主。卒中组颈动脉斑块发生率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=45.587，P=0.000)。见表1。

表1 2组颈动脉粥样硬化斑块个数及回声类型比较 (个)

2.2超声造影与常规超声发现斑块数对比超声造影较常规超声多发现9个斑块，其中卒中组8个，对照组1个，均为低回声斑块。

2.3 2组颈动脉斑块超声造影增强数量对比脑卒中组颈动脉粥样斑块超声造影增强数量为57个(53.77%)，对照组增强数量为7个(17.95%)，差异有统计学意义(χ2=4.889，P=0.027)。

2.4 2组超声造影增强斑块评分对比卒中组超声造影增强斑块评分为：3分31个，2分16个，1分10个。对照组增强斑块评分为：3分0个，2分3个，1分4个。比较2组人群增强斑块评分明显高于非脑卒中组，差异有统计学意义(P<0.05)(图1)。

图1 a、b、c、d分别为超声造影评分0分、1分、2分、3分

2.5不同回声类型颈动脉超声造影分级低回声斑块中有77.6%(38/49)达2级及以上增强，但也有不增强的。部分中等、混合回声斑块及高回声斑块超声造影也有不同程度的增强(表2)。

表2 不同回声类型颈动脉斑块超声造影增强分级 (个)

3 讨论

随着经济的发展和生活水平的提高，我国中老年人罹患脑卒中的发病率越来越高，据统计，每年大约有260多万人死于脑血管疾病[7]。脑卒中病死率和致残率一直居高不下，严重影响人类生活水平，因此积极有效预防此类疾病的发生显得尤为重要。缺血性脑卒中主要成因为血管事件，即动脉粥样硬化斑块的破裂，而颈动脉位置较颅内血管表浅，易于超声监测，且文献证实，颈动脉粥样硬化可反映全身大中型动脉的血管硬化程度[3]。颈动脉粥样硬化斑块与脑缺血性病变的发生相关密切，一方面，斑块可以导致动脉管腔狭窄，从而引起血供不足的脑组织低灌注导致脑卒中；另一方面，不稳定颈动脉斑块的脱落、溃疡破裂均可导致短暂性脑缺血发作，甚至脑卒中[8-11]。因此有效的评估颈动脉斑块的稳定性，对预防缺血性脑血管具有十分重要意义。

由于超声检查的便捷、实时等诸多优点，已成为颈动脉粥样硬化斑块检查的首选方式。二维超声检查目前仍是临床上目前最常用的评估和检查颈动脉粥样硬化斑块稳定性的方法。二维超声可通过显示斑块的形态、位置及回声类型反映斑块的易损性，对脑卒中有一定的预测能力[12]。但此种方法对斑块表面的纤维帽显示效果并不理想，且无法显示斑块内的新生血管，更无法对斑块进行定量分析，因此在对全身动脉粥样硬化程度的判断及稳定性评估方面的应用具有一定的局限性。

超声造影是将造影剂注入患者静脉，通过对散射强度和声音阻抗的观察对斑块性质所反映出来的信号进行分析，使得对管腔内血流的检测敏感性显著增强，和传统的二维超声相比较，具有明显的优势[13-15]。本研究中，超声造影可显示9例常规超声不能显示的颈动脉斑块，且均为低回声斑块。本研究发现超声造影可以清晰显示颈动脉内-中膜厚度，早期发现内-中膜增厚，并可清晰显示粥样硬化斑块的轮廓，发现在常规诊断时难以显示的动脉硬化斑块。

近些年的研究发现，斑块内原有的毛细血管基础上通过血管内皮细胞的增殖和迁移形成新的毛细血管，新生血管可以加速粥样硬化病变的发展，是斑块不稳定的重要标志[16-18]。新生血管有助脂质及淋巴细胞的聚集，从而促进斑块的生长发展，甚至诱发斑块内出血和斑块破裂及其并发症的发生，当斑块内出现炎症出血时其内微血管密度也显著增高[19-20]。而这些变化常规二维超声很难发现，本研究所用超声造影剂SonoVue是一种血池造影剂，其大小与红细胞相似，可以作为红细胞的追踪剂因此利用超声造影技术，可实现体外动态观察斑块内极其细微的新生血管，弥补了常规超声和彩色多普勒的不足。相关研究表明[14-19]，超声造影较常规二维超声对斑块稳定性的评估有更高的灵敏度及特异度。且斑块造影的准确度较高，具有独特的优势，在缺血性脑血管病的预防中也起着至关重要的作用。

本研究发现，卒中组斑块增强个数远高于对照组，增强强度亦高于对照组，说明新生血管在斑块破裂方面起着重要作用，这与以往研究结果一致[20-22]。本研究亦发现，低回声斑块超声造影增强个数较多，增强强度强，说明低回声斑块为易损斑块[23-25]，对脑卒中有一定的预测能力。但研究亦发现，高回声斑块、混合回声斑块内亦有增强，说明高回声斑块及混合回声斑块中，也存在新生血管。这是单纯使用常规超声所无法评估的。应用超声造影可清晰显示斑块内的新生血管，对斑块的破裂，脑卒中的发生有着更强的预测能力，且超声造影可通过达峰时间，峰值强度等对斑块的新生血管进行定量分析，相较于以往常规超声的主观判断，超声造影更客观、准确，有更高的准确性。

超声造影技术可清晰勾勒颈动脉斑块轮廓，显示斑块内新生血管，并可定量分析斑块内新生血管程度，对颈动脉粥样斑块的早期筛查、斑块性质及稳定性的诊断，对脑卒中的风险性评估都具有重要意义。

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