颅内静脉窦血栓形成的头痛特点分析

赵海燕，张晖，鲁明

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种少见的累及颅内静脉系统的脑血管病，占卒中的0.5%～1%[1-2]。CVST病因多样，包括妊娠、产褥期、口服避孕药、高凝状态以及凝血障碍等，多见于女性患者[1-3]。头痛是CVST最常见的临床症状，发生率70%～95.7%[1-4]。本研究回顾性分析在北京大学第三医院就诊的CVST患者的头痛特点，以提高临床医师对CVST患者头痛特征的认识。

1　对象与方法

1.1研究对象 回顾性收集2007年1月1日-2016年12月31日在北京大学第三医院就诊的CVST患者18例。CVST的诊断标准均参照2011年美国心脏学会/美国卒中学会发表的CVST的诊断和处理声明[5]。本研究中所有患者均行磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）确诊为CVST。

1.2研究方法 收集CVST患者的人口学指标、CVST危险因素、偏头痛病史、临床表现、影像学资料。人口统计学指标包括性别、年龄；其中年龄根据联合国世界卫生组织规定[6]：44岁以下为青年，45～59岁为中年，60岁及以上为老年；CVST危险因素包括妊娠、产褥期、口服避孕药物、自身免疫结缔组织疾病、血液疾病、感染以及肿瘤等；临床表现包括头痛（部位、起病形式、头痛程度以及伴随症状）、肢体无力、肢体麻木、癫痫、眼部症状以及意识障碍等神经系统新发症状与体征；影像学资料包括头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、MRV、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）。

初诊时头痛程度根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定，0～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度[7]。

头痛起病形式根据Mariem Damak等的标准：急性起病为病程0～2 d，亚急性起病3～30 d，慢性起病为＞30 d[8]。

1.3统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 22统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用表示，计数资料采用率进行描述，采用描述性方法进行数据统计分析。

2　结果

研究共纳入18例CVST患者，年龄20～68岁，平均（33.2±12.4）岁，其中女性9例（50%），青年15例（83.3%），中年2例（11.1%），老年1例（5.6%）。起病至诊断间隔为0.5～23 d，平均（10.4±6.4）d。

2.1临床表现

2.1.1头痛特点 全部18例（100%）CVST患者均以头痛为首发症状，其中7例（38.9%）为单纯性头痛，而11例（61.1%）伴有其他症状；8例（44.4%）患者为全头痛，1例（5.6%）为双侧前额部头痛，9例（50%）为偏侧头痛，其中8例（88.9%）颅内静脉窦血栓位于头痛同侧；根据VAS评分，轻度头痛1例（5.6%），中度头痛7例（38.9%），重度头痛10例（55.6%）；16例（88.9%）为持续性头痛，2例（11.1%）头痛为间断性；头痛性质包括11例（61.1%）胀痛以及7例（38.9%）搏动性头痛；5例（28.9%）为急性起病，12例（66.7%）为亚急性起病，1例（5.6%）为慢性起病。

2.1.2其他临床表现 11例患者头痛合并其他临床表现，包括7例（38.9%）癫痫、8例（44.4%）呕吐、2例（11.1%）肢体麻木、3例（16.7%）肢体无力、4例（22.2%）眼部症状以及2例（11.1%）意识障碍。其中伴随癫痫的患者中6例为强直-阵挛的癫痫大发作，1例为部分性发作进展为癫痫大发作，使用抗癫痫药物治疗后均得到控制；眼部症状包括单眼外展受限、单眼/双眼视盘水肿、眼周局部发胀以及视物模糊。

2.2血栓部位 15例（83.3%）为单侧静脉窦，其中8例（44.4%）同时累及中线部位的静脉窦（上矢状窦、下矢状窦、直窦或窦汇）；2例（11.1%）为双侧静脉窦；1例（5.6%）仅累及中线部位静脉窦（直窦）。14例（77.8%）为横窦，11例（61.1%）乙状窦，9例（50%）上矢状窦。4例（22.2%）为单一静脉窦受累；14例（77.8%）为多个颅内静脉窦受累，其中8例（44.4%）为2个部位血栓，≥3个部位的血栓为6例（33.3%）。颅内静脉窦血栓累及的部位详见表1。

2.3病因 本组CVST患者10例（55.6%）病因明确：2例（11.1%）起病前1个月内有上呼吸道感染史，1例（5.6%）为孕39周，1例（5.6%）为剖宫产后2d，1例（5.6%）确诊为肾病综合征，1例（5.6%）存在多发性骨髓瘤，7例患者完善自身免疫相关检查，其中4例（22.2%）合并自身免疫性疾病（包括2例系统性红斑狼疮、1例强直性脊柱炎、1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎）；另有8例（44.4%）病因不详。

3　讨论

颅内静脉窦与脑静脉同属于颅内静脉系统，收集脑血液回流。CVST是由多种病因导致的静脉窦内血栓形成，引起窦腔狭窄或闭塞，导致脑静脉血回流障碍，从而表现出一系列临床症状与体征[1-2，4]。因头痛就诊的患者占急诊的4.5%[9]。由于CVST的临床表现多样而无特异性，往往造成误诊或是延迟诊断[1-4，8]。

本研究的18例患者平均确诊时间为10.4 d（0.5～23 d）。所有患者均以头痛起病，多数患者（66.7%）为亚急性起病，起病之初头痛并不明显，逐渐进展，在就诊时38.9%患者头痛达中度（VAS评分），而55.6%为重度头痛，因此患者来诊距离起病时间较长。CVST临床表现多样，本研究中仅38.9%患者为单纯性头痛，其余的61.1%患者合并多种其他临床表现[包括癫痫、肢体无力和（或）麻木、眼部症状等]。本病多见于年轻人[10-11]，本研究中18例CVST患者，平均年龄33.2岁，其中88.3%小于45岁。有研究显示47例CVST患者，其平均年龄为29.7岁（19～50岁），虽然未确切提示小于45岁患者的比例，但也可以看出患者起病较年轻[3]。有文献报道了118例CVST患者，平均年龄34.9岁，其中20～45岁起病患者最多[10]。

表1　颅内静脉窦血栓部位（N=18）

头痛是CVST最常见的临床表现，发生率70%～95.7%[1-4]。本研究中所有患者均以头痛为首发症状，与文献结果相似。CVST出现头痛的机制比较复杂，包括静脉窦闭塞引起的静脉窦壁牵拉、颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑部病变以及脑膜炎等[10-12]。由于静脉窦出现血栓到静脉血回流受阻，出现颅内高压需要一定的时间，因此CVST的起病形式以急性或亚急性起病多见[3，13]。有研究报道47例CVST患者中24例（51.1%）起病小于24 h，20例（42.6%）起病在24 h～2周之间，故认为多数为急性起病[3]。有研究回顾性分析了19例CVST患者，发现8例（42.1%）为急性起病（＜48 h），而9例（47.4%）为亚急性起病（48 h～1个月）[13]。本研究中5例（27.8%）为急性起病，12例（66.7%）为亚急性起病。此外，本研究中8例（44.4%）患者出现呕吐，2例（11.1%）发现视盘水肿，均提示颅内压升高。

文献报道CVST多以横窦最常受累，达84.6%～86.9%[4，13]。文献报道75例CVST患者65例（86.7%）横窦受累，其次为乙状窦（64.0%）以及上矢状窦（29.3%）[4]。本组患者静脉窦受累情况与文献一致，最常受累的是横窦（77.8%），其次是乙状窦（61.1%）以及上矢状窦（50%）。文献报道了123例CVST患者，发现17例表现为单纯性头痛，其中13例（76.5%）头痛与受累静脉窦位于同侧[12]。头痛起源于血栓同侧可能与受累静脉窦壁牵拉有关。本组患者中全头痛8例（44.4%）、偏侧头痛9例（50%），而偏侧头痛患者中有8例（88.9%，8/9）存在偏侧静脉窦血栓。

CVST伴随癫痫发作的发生率为12.0%～46.7%[4，11-12，14]。有文献回顾性分析了90例CVST患者，发现其中42例（46.7%）新发癫痫，4例既往有癫痫病史，11例为部分性癫痫，19例为部分性癫痫继发全面性大发作，16例为强直-阵挛大发作[14]。文献报道合并系统性红斑狼疮的17例CVST患者，其中35.3%发生癫痫[11]。本组患者中7例（38.9%）发生癫痫，既往均无癫痫病史，以强直-阵挛大发作多见，与文献报道的一致。

总之，本回顾性研究发现头痛是CVST最常见的首发症状。亚急性起病的青年患者，尤其是合并癫痫发作的患者，需注意CVST的可能性。此外，偏侧头痛患者静脉窦血栓以头痛同侧多见。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，需开展前瞻性大样本研究进一步了解CVST的特点。

[1]BOUSSER M G，FERRO J M. Cerebral venous thrombosis：An update[J]. Lancet Neurol，2007，6（2）：162-170.

[2]STAM J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J]. N Engl J Med，2005，352（17）：1791-1798.

[3]BOTTA R，DONIRPATHI S，YADAV R，et al. Headache Patterns in Cerebral Venous Sinus Thrombosis[J]. J Neurosci Rural Pract，2017，8（Suppl 1）：S72-S77.

[4]GUNES H N，COKAL B G，GULER S K，et al.Clinical associations，biological risk factors and outcomes of cerebral venous sinus thrombosis[J]. J Int Med Res，2016，44（6）：1454-1461.

[5]SAPOSNIK G，BARINAGARREMENTERIA F，BROWN R D，et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2011，42（4）：1158-1192.

[6]陈道纯. 人类年龄期划分的指数公式[J]. 中国老年学杂志，2004，24（8）：771-772.

[7]KUMAR S，GODDEAU R P，SELIM M H，et al. Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J]. Neurology，2010，74（11）：893-899.

[8]DAMAK M，CRASSARD I，WOLFF V，et al.Isolated lateral sinus thrombosis：a series of 62 patients[J]. Stroke，2009，40（2）：476-481.

[9]TORELLI P，CAMPANA V，CERVELLIN G，et al. Management of primary headaches in adult Emergency Departments：a literature review，the Parma ED experience and a therapy fl ow chart proposal[J]. Neurol Sci，2010，31（5）：545-553.

[10]WANG D，FANG B，WEI S. Analysis of clinical features of ocular presentation in cranial venous sinus thrombosis[J]. Eur J Med Res，2011，16（7）：324-327.

[11]WANG L，CHEN H，ZHANG Y，et al. Clinical Characteristics of Cerebral Venous Sinus Thrombosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus：A Single-Centre Experience in China[J/OL]. J Immunol Res，2015，2015：540738. https：//doi.org/10.1155/2015/540738.

[12]CUMURCIUC R，CRASSARD I，SAROV M，et al.Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis：a series of 17 cases[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76（8）：1084-1087.

[13]WANG J W，LI J P，SONG Y L，et al. Clinical characteristics of cerebral venous sinus thrombosis[J].Neurosciences（Riyadh），2015，20（3）：292-295.

[14]KALITA J，CHANDRA S，MISRA U K.Signi fi cance of seizure in cerebral venous sinus thrombosis[J]. Seizure，2012，21（8）：639-642.