2型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度与低度白蛋白尿的相关性

商书霞，李晓静，宋光耀，牛耘，段丽君，郭洪涛

（1.冀中能源峰峰集团有限公司总医院内分泌科，河北邯郸056200；2.河北省人民医院内分泌科，河北石家庄050051）

研究证实，糖尿病血管病变病理基础是动脉粥样硬化［1］，氧化应激及内皮功能紊乱参与动脉粥样硬化的形成。颈动脉粥样硬化及斑块是糖尿病大血管病变之一，高血糖通过氧化应激反应，产生过多的晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs），损伤内皮祖细胞，导致内皮系统功能紊乱，从而促发炎性反应。颈动脉在颅外位置相对表浅，便于进行彩色超声检查，因此，颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可作为临床上糖尿病大血管疾病的筛查项目，为治疗提供依据［2］。

低度白蛋白尿是指尿白蛋白／肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）处于正常范围内（＜30 mg／g）的高限。尿微量白蛋白被认为是血管内皮功能受损的标志［3］，与氧化应激有关。Zhang等［4］对9 579例尿白蛋白排泄正常的健康人群进行研究，结果显示低度白蛋白尿与代谢综合征及其并发症发生密切相关。而且，低度白蛋白尿与心血管疾病等大血管病变及其死亡率密切相关［5－6］。在正常体检人群中，即使低风险（Framingham危险评分＜10%）和中风险（Framingham危险评分＞10%和＜20%）人群，低度白蛋白尿的存在也会增加心血管疾病的发生风险［7］。张婕等［8］研究结果显示，独立于其他传统心血管危险因素，低度白蛋白尿是CIMT增厚的危险因素。本研究分析2型糖尿病（T2DM）患者CIMT与低度白蛋白尿的关系，为早期干预、避免糖尿病大血管事件的发生发展提供一定的临床依据。

1　对象与方法

1.1　临床资料

选择2014年1月至2017年1月我院内分泌科住院T2DM患者460例，男253例，女207例，年龄23～70岁，平均年龄（57.62±9.10）岁；病程 0.3～20年，平均病程（9.50±5.55）年；所有研究对象均符合WHO（1999年）制定的糖尿病诊断标准。排除标准：年龄＜18岁或＞70岁者；1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他内分泌疾病引起的继发性糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等严重急性并发症者；肝炎病史、药物及乙醇性肝损伤者；恶性肿瘤、营养不良、贫血及感染者；严重心肾功能不全者；近1年应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物者；微量白蛋白尿及大量白蛋白尿者（UACR≥30 mg／g）；肾功能异常即肾小球滤过率（GFR）＜60 mL／（min·1.73 m2）及血肌酐＞133μmol／L者；肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮肾病、痛风患者。

1.2　一般资料收集

对纳入对象询问一般情况，包括姓名、性别、吸烟、饮酒、年龄、病程等；患者近 3月应用 ARB、ACEI、降糖及降脂药物情况；进行体格检查，包括身高、体重，身高以厘米（cm）为单位，数据精确到0.1 cm；体重测量精确到0.1 kg。计算体重指数（BMI）。监测收缩压、舒张压，血压测量时，被测对象取坐位，安静状态下或至少休息5 min，使用加压袖带汞柱式血压计测量，肘部应置于心脏同一水平，血压至少应测量2次，间隔时间1～2 min，并取其平均值。

1.3　实验室检查

所有研究对象均禁食8～10 h，次日清晨空腹采集肘静脉血，并立即送往检验科进行检测。包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、白蛋白、血肌酐、糖化血红蛋白（HbA1c），采用Hitachi7600型全自动生化分析仪（日本日立公司）。

每一位受试者均留取晨尿（早上7：00）5～10 mL，尿液标本经充分振荡，3 000 r／min离心10 min，采用速率散射比浊法测定尿白蛋白，并采用碱性苦味酸法测定尿肌酐（科宝Pailo300型），计算UACR。

1.4　UACR分组标准

在所有正常蛋白尿的T2DM中，UACR中位水平为13.69 mg／g，根据 UACR四分位切点分为4组，分别为 0＜Q1＜7.06 mg／g（n＝112），7.06≤Q2＜8.91 mg／g（n＝118），8.91≤Q3＜12.10 mg／g（n＝115），12.10≤Q4＜30.0 mg／g（n＝115）。

1.5　超声检测CIMT

选用岛津公司SDU-1200超声检查仪进行CIMT测量，探头的频率为7.5～10 MHz。先进行右侧颈总动脉横断面的扫查，从颈总动脉起始处至颈内动脉无法显示为止。首先，大致了解颈总动脉走行、内中膜情况及斑块位置，然后进行右侧颈总动脉纵切扫查，测量距颈总动脉分叉处1.0 cm近端处的颈总动脉远侧壁内膜到中层厚度。用同样的方法测量左侧颈总动脉CIMT，取左右两侧的较大值进行分析。CIMT≤1.0 mm为无 CIMT增厚（267例）；CIMT≥1.0 mm为 CIMT增厚（193例）。

1.6　统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料用比、率或频数表示，计量资料用均数±标准差表示。多组均数比较采用单因素方差分析，两组间比较用LSD-t检验。危险因素分析采用 Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料及生化指标比较

在排除吸烟、饮酒、性别等干扰因素后对Q1－Q4组进行统计。4组间降糖药物（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素）及他汀类药物的使用差异无统计学意义（表1）。4组间CIMT增厚的患病率逐渐升高，分别为 30.36%、38.14%、45.22%、53.91%。而且从Q1到Q4组，随着UACR水平的升高，BMI、收缩压、舒张压、HbA1c、总胆固醇逐渐升高。见表2。

表1　4组间降糖药物和他汀类药物使用情况比较　例（%）

表2　4组间一般资料及生化指标比较

2.2　CIMT的相关危险因素分析

Pearson相关分析显示，CIMT与 UACR（r＝0.300，P＜0.01）、BMI（r＝0.497，P＜0.01）、HbA1c（r＝0.645，P＜0.01）呈正相关。

2.3　CIMT影响因素的Logistic回归分析

以CIMT为因变量，以各项临床观察指标为自变量，进行 Logistic回归分析。结果显示 UACR、BMI、收缩压、HbA1c与 CIMT增厚发生率相关（P均 ＜0.01）。见表3。

表3　CIMT影响因素的多元逐步回归分析

3　讨论

糖尿病肾病的病理基础是内皮功能紊乱导致的微血管病变［9］。内皮细胞表达因子如黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、白细胞介素6、C反应蛋白等引起的炎症反应可能参与颈动脉粥样硬化形成过程。临床上尿微量白蛋白的检测是糖尿病肾病早期诊断较为敏感、可靠的指标。收集24 h尿标本行尿白蛋白定量测定虽然是尿白蛋白排泄率检测的金标准，但患者依从性差，且留取尿液时间过长，导致其在临床上应用受到限制。目前有研究已证实，24 h尿标本和多次收集的尿样测定的尿微量白蛋白均值与单次测定值具有很好的相关性［10］。因此，多指南均建议在临床实践中可采集单次尿样测定尿微量白蛋白。

Schutte等［11］研究显示，在肾功能正常非糖尿病非洲男性人群中，校正相关因素后，夜间收缩压（β＝0.347、P＝0.003），舒张压（β＝0.298、P＝0.010），平均动脉压（β＝0.331、P＝0.004）与UACR值呈正相关，而且，白天（β＝0.265、P＝0.032）和夜间（β＝0.258、P＝0.038）的脉压差、脉搏波速度（β＝0.271、P＝0.032）也与 UACR值呈正相关，提示低度白蛋白尿与动脉硬度及动态血压相关。Raff等［12］研究也显示，低度白蛋白尿与心血管疾病有关，而且可作为高血压等靶器官损害的危险参数。Li等［13］的研究也表明，在正常范围UACR的T2DM患者中，随着UACR升高，CIMT增加。本研究结果表明，随着UACR上升，CIMT逐渐升高；且Pearson相关分析显示，CIMT与UACR呈正相关；Logistic回归分析结果显示UACR与CIMT增厚发生率呈独立相关。Goud等［14］的研究显示，血清内皮素、血管紧张素Ⅱ、血管内皮生长因子、超敏C反应蛋白浓度随着UACR的升高而上升，说明尿白蛋白增多与内皮细胞损害及炎症反应有关。颈动脉粥样硬化与低度白蛋白尿相关的可能机制：白蛋白尿是由于全身血管特别是肾小管的广泛渗漏所致［15］，白蛋白、脂质和其他大分子物质在血管壁积聚，引起炎症反应，最终导致动脉粥样硬化［16］。同时，微量白蛋白可通过动脉粥样硬化患者受损的内皮细胞渗透至内膜下，使尿液中的白蛋白水平增加，造成恶性循环。由此提示临床上UACR升高可作为T2DM患者动脉粥样硬化发生的早期标志。

综上所述，本研究证实在T2DM患者中低度白蛋白尿和CIMT增厚相关。即使在正常参考值范围内的UACR，与T2DM患者的CIMT升高的发生率也密切相关。临床上，通过检测UACR水平的变化，能提醒临床医生及早关注动脉粥样硬化的发生，预防及延缓T2DM大血管病变的发生发展。

［参考文献］

矿区采用工业矿体品位为≥8%；3.5%≤低品位工业矿体品位<8%的标准，在区内圈定了3条矿化带、1条晶质石墨工业矿体、13条晶质石墨低品位矿体(表1)。

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