胃癌术后出院30天内非计划再入院影响因素的探讨

刘从兴，石欣

(1.东南大学 医学院，江苏 南京　210009; 2.东南大学附属中大医院 普外科，江苏 南京　210009)

1　胃癌术后出院30天内非计划再入院的定义

2　影响胃癌患者术后出院30天内非计划再入院的危险因素

2.1　患者自身因素

2.1.1年龄随着年龄的增长，人体的新陈代谢减慢、生理机能降低,组织的再生和愈合能力不断下降，同时抗感染能力降低，因此老年患者术后易于出现各种并发症，且由于机体对于各种应激反应迟钝，早期相关临床症状较轻，而出院后随着疾病的进展逐步出现相关并发症而导致再入院。故老年患者较年轻患者更易发生胃癌术后出院30天内非计划再入院。Acher等[8]研究表明高龄与胃癌术后非计划再入院密切相关(P<0.0128)，而Martin等[11]进行的一项关于腹部手术后的再入院危险因素前瞻性研究显示年龄≥65岁是患者非计划再入院的独立危险因素。因此对于此类患者，术后在加强管理的基础上，要特别注意细微症状和体征的变化，必要时予以延迟出院，观察相关症状直到完全缓解。

2.1.2SOF脆弱指数胃癌因其独特的解剖和病理生理特点，多数患者存在纳差、体重降低甚至出血等情况，从而导致患者机体的“脆弱”，脆弱的特征即生理储备能力的下降和应激反应的下降，从而导致患者易于出现各种术后并发症。SOF(study of osteoporotic fractures)脆弱指数是目前普遍用于评估患者术前储备及应激状况的指标[12]。Choe[13]等进行的一项回顾性研究，多因素Logistic回归分析结果表明SOF脆弱指数能够预测胃癌术后非计划再入院的发生。脆弱性评估可以给我们临床医生确定非计划再入院风险提供依据，从而为我们的临床诊疗及出院管理提供决策。

2.1.3BMI身体质量指数(body Mass Index，BMI)是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及健康与否的一个标准。对于BMI≥25 kg·m-2胃癌肥胖患者，皮下脂肪多，血运丰富、相对止血点多，皮下缝合形成死腔等，从而导致了术后感染的增加，同时肥胖患者在吻合时系膜易嵌入吻合端而影响术后吻合口的愈合，随着嵌入脂肪组织的坏死而出现吻合口相关并发症。胡建国等[14]的研究表示BMI>24 kg·m-2胃癌术后手术切口感染几率大。此外，Jeong等[15]对于1 642例患者进行的回顾性分析显示，基于多因素的Logistic分析表明，BMI是再入院的独立预测因素。因此对于此类肥胖患者术中需注意吻合肠管处脂肪组织的适当剔除，同时需密切关注患者术后切口恢复情况，必要时予以放置皮下引流管。

2.1.4合并症Merchant等[16]进行一项基于California Cancer Registry(CCR)数据库的8 887例样本的回顾性研究表明：对于胃癌术后患者，患有一种合并症的患者再入院率增加15%，患有两种合并症的患者再入院率增加了25%，提示术后并发症是胃癌根治术后再入院的一个重要危险因素。另外，Jeong等[15]进行的回顾性分析表明并发症的存在是胃癌术后非计划再入院独立预测因子，此研究进一步对各项并发症进行分层研究，结果表明高血压(OR=1.90,95%CI=1.12～3.22)和肝硬化(OR=3.13,95%CI=1.15～8.48)与胃癌术后非计划再入院密切相关。

(1)合并心血管疾病Ahmad等[17]进行的一项回顾性分析表明术前合并心血管疾病的患者发生再入院的概率更高(P=0.05)，可能是由于合并有心血管疾病的患者，术中失血、失液等更易造成血流动力学的不稳定。从而引起患者术后心血管事件发生率增加。因此对于合并心血管疾病的患者，再术前需积极控制血流动力学的稳定，术中减少出血、失液。

(2)合并糖尿病糖尿病患者周围组织血运循环不良，不能有效控制炎症，导致切口感染影响切口愈合，甚至是吻合口炎导致吻合口瘘等情况，同时由于糖尿病神经损害，导致胃瘫发病率高也是胃癌术后出院30天内非再入院的原因。Lee等[17]研究表明合并糖尿病与胃癌术后非计划再入院显著相关。因此对于此类患者，术前应积极有效控制血糖。

综上，合并高血压、糖尿病及心血管疾病等并发症是胃癌根治术后再入院的危险因素，术前对其进行有效控制，将会对降低胃癌术后非计划再入院有着积极的意义。

2.1.5术前营养不良NRS2002评分是在循证医学基础上开发的第一个营养风险筛查工具[18]。通常认为NRS评分≥3分具有营养风险。由于营养不良患者对手术的耐受力较差，同时耐受胃排空延迟能力较差，出院后更易加重营养不良的发生导致非计划再入院。同时组织的愈合及局部的抗感染依靠良好的营养供应，缺乏营养的患者易发生感染和炎症反应及吻合口愈合不良等情况,从而导致出院后的切口感染或者腹腔感染而再入院；Zhuang等[19]选取了376例行胃癌根治术的患者进行的一项前瞻性研究显示，多因素的Logistic回归分析提示术前营养风险筛查NRS2002评分≥3分为非计划再入院的独立危险因素。同样的，用于患者术前营养评估的营养指标PNI(Prognostic nutritional index)亦被认为是非计划再入院的独立危险因素，Jiang等[20]人的研究证实了上述观点，因此通过改善营养状况可以作为我们减少非计划再入院的一项有效措施。针对营养状况差的患者，若非紧急情况，可在术前将营养状况适当纠正后再进行手术。欧洲营养学会指南[21]指出，对于营养严重不良且不能经口或肠内营养的患者，建议至少术前7天进行肠外营养，对于能耐受肠内营养的患者，建议加强鼻胃管或鼻肠管营养。

2.1.6初次住院时间如今由于医院在医疗费用及床位使用等压力下人为地对住院服务进行了“缩水”。初次住院时间的缩短可能导致一些处于潜伏期而只出现前驱症状的患者提前出院，造成了一部分患者出院后相关并发症的出现，而非计划再入院。Kim等[22]选取的530例胃癌患者进行多因素分析发现，初次住院时间与再入院发生显著相关，可以作为胃癌患者再入院的独立风险因素。因此，推荐对于术后恢复异常或出现前驱症状的患者适当观察，直到相关症状缓解。

2.2　手术相关因素

2.2.1术前化疗随着近年来发现单纯手术对胃癌的治疗效果仍是有限，手术为主的综合治疗已越来越多的应用于进展期胃癌,而术前的新辅助化疗也就成为目前胃癌临床研究的重要内容[23]。虽然辅助放化疗可以使肿瘤降期、减少转移、降低复发，但化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也可引起正常细胞的损伤或坏死，致使术后切缘生长缓慢，愈合能力下降，同时相关文献报道[24]，术前新辅助化疗是血栓栓塞的独立危险因素，而这都可能是术后并发症增加导致非计划再入院率增加的原因；Merchant等[16]进行的大样本回顾性分析表明术前化疗增加31%再入院率(OR1.31,95%CI1.14～1.51,P<0.001)。因此对于术前新辅助化疗的选择需结合病人具体情况及综合分析利弊决定。

2.2.2手术方式全胃切除的患者通常手术切除范围较大，手术创伤亦较大，同时全胃切除术后出现的营养相关并发症出现相对较晚，会更多的导致相关并发症出现于出院后30天的时间窗内。Ahmad等[17]研究表明行全胃切除的患者再入院发生率为23%，远高于胃大部切除术的13%(P=0.016)，众多文献[15,25]持相同观点，均表明全胃切除是胃癌术后出院30天内非计划再入院的危险因素。因此，对于全胃切除患者，需进一步加强院外护理，制定更加健康、合理的营养计划，以预防因相关并发症导致的非计划再入院的发生。

2.2.3伴随胰腺的切除胰腺作为参与人体消化及内分泌的重要脏器，其合并切除，不仅失去了食物消化过程中起“主角”作用的多种消化酶，导致腹泻、营养吸收障碍等消化道疾病的发生。同时胰腺所含有的胰岛素作为体内唯一的降糖激素，其切除必定会导致血糖的升高，血糖控制不佳不仅影响了手术切口愈合，亦引起糖尿病相关并发症的出现。Acher等[8]进行的一项基于多中心的研究表明，联合胰腺的切除是胃癌术后非计划再入院的独立危险因素。因此，对于联合胰腺切除的患者，需要积极的进行胰酶的代替治疗及外源性胰岛素的补给，从而减少相关并发症和再入院的发生。

2.2.4术后并发症的发生Acher等[8]基于多变量的分析研究表明术后并发症的发生增加了再入院的风险(OR2.3,95%CI1.61～5.54，P<0.0001)，同时对于并发症严重程度指标Clavien评分1、2分的患者相较于Clavien评分3、4分的患者非计划再入院的发生率减低。无独有偶，Ahmad等[17]所进行的研究亦表明，与术后恢复顺利的病人相比较，术后出现主要并发症的患者再入院发生率明显增高(24%vs9%,P<0.01)。国内袁玉清等[26]进行的一项前瞻性研究表明，首次住院曾发生术后并发症是再入院的独立危险因素。因此，围术期采取有效的措施努力减少术后并发症的发生对于减少非计划再入院的发生有积极作用。

2.3　肿瘤相关因素

胃癌脉管侵犯作为评估胃癌术后预后的指标已为大家所共识，但是胃癌脉管的侵犯对于患者术后并发症的发生或因相关并发症而引起的非计划再入院却尚无相关研究。考虑这可能因为脉管侵犯的患者多为中晚期胃癌，胃癌进展程度较深，瘤体对机体过度消耗，从而导致器官功能减退、手术耐受力下降以及感染和并发症的发生率增加。Ahmad等[17]选取的418例行胃癌根治术的患者进行的回顾性分析针对肿瘤相关因素的研究表明，肿瘤的病理T、N分期对于非计划再入院无明显影响，但脉管的侵犯预示着非计划再入院的风险显著增加。

3　小　　结

[参考文献]

[5] CLIMENT M,HIDALGO N,VIDAL,et al.Postoperative complications do not impact on recurrence and survival after curative resection of gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2015,42(1):13139.

[9] ANSARI M Z,COLLOPY B T,BOOTH J L.Hospital characteristics associated with unplanned readmissions[J].Aust Health Rev,1995,18(3):63-75.