超声引导测量下腔静脉直径在拟行神经外科手术患者容量评估中的应用

许印美,张小宝,朱品,冯继英,赵志斌,潘守清,闫芳

(1.江苏省连云港市第一人民医院 麻醉科，江苏 连云港　222000; 2.南京医科大学 康达学院基础医学部，江苏 连云港　222000)

血流动力学的稳定对于神经外科手术的患者尤为重要，充足的容量水平可给重要组织器官提供良好的血液灌注和氧供，同时能够改善患者的预后[1]。每搏变异度(strokevolumevariation，SVV)作为判断容量水平、指导液体治疗的有效指标，在临床中应用较为广泛，然而测定SVV的耗材昂贵且需要特定的仪器，制约了其在临床中的应用。由于超声具有快速无创以及无放射性等特点，因此近年来在重症监护、临床麻醉等过程中越来越受到临床医师的重视[2]。本研究探讨拟行神经外科手术的患者下腔静脉(inferior vena cava，IVC)直径的变化与每搏量指数(stroke volume index，SVI)的关系，评价超声引导下测量IVC的直径是否可以预测神经外科手术患者的容量反应性。

1　资料与方法

1.1　病例选择及血流动力学监测

本实验已获本院伦理委员会批准，患者或其代理人同意并签署知情同意书。选择30例择期全身麻醉下行神经外科手术的患者，年龄30～70岁，平均年龄(51±18)岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，体质量指数(body mass index，BMI)平均为(21.5 ±5.1)kg·m-2，男性18例，女性12例。合并有门脉高压、严重心脏疾病、气道阻力增高、因肠胀气、肥胖等造成超声下测量IVC直径困难的患者不纳入本研究。

麻醉方法静脉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼4g·kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg·kg-1诱导，气管插管后采用间歇性正压通气模式，通气频率12次·min-1，潮气量8 ml·kg-1。七氟醚吸入维持，呼气末浓度为1～1.5 MAC。患者在麻醉诱导期间输入乳酸钠林格氏液500 ml。待患者血流动力学平稳状态下记录平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、SVI，超声引导下测量IVC的最大值和最小值，计算IVC-CI。然后经静脉30 min内输入6%羟乙基淀粉8 ml·kg-1后测量MAP、SPO2、HR、SVI、IVC的各项数值。所有的超声测量及数据采集均由同一名具有丰富超声经验的麻醉医生完成。

1.2　超声技术及方法

超声选用SonoSite (Bothell, Wash) M—Turbo型超声机和3.5 MHz微凸阵探头，患者取仰卧位，超声探头置于剑突下探测肝后的下腔静脉，选取距肝静脉和下腔静脉汇合前2 cm处作为测量点测量下腔静脉管径，选用M模式采集约10 s IVC的变化(其中包含2～3个呼吸周期)。最大直径(IVCmax)及最小直径(IVCmin)测量采用从血管壁的一侧内部边缘到另外一侧内部边缘，分别测量3次，取其平均值作为最后测量值。计算下腔静脉呼吸衰减指数(Collapsibility index, IVC-CI )：IVC-CI=[(IVCmax-IVCmin)/IVCmax]×100%。

1.3　统计学处理

2　结　　果

2.1　患者一般资料比较

液体治疗后IVC的最大直径增加35.0%(P<0.01)，最小直径增加23.2%(P>0.01)，IVC-CI下降18.2%(P>0.01)，SVI增加18.5%(P<0.01)。见表1。

表1患者一般资料(n=30)

项　目液体治疗前液体治疗后MAP(mmHg)72．8±7．883．5±11．6∗∗心率(次/分)88．4±11．782．8±10．1IVCmaxe(cm)1．37±0．271．85±0．31∗∗IVCmini(cm)1．12±0．211．38±0．25IVC⁃CI0．33±0．180．27±0．20SVI33．6±4．539．8±5．3∗∗

**P<0.01与液体治疗前比较(配对资料T检验)。

2.2　超声数据与SVI之间的关系

表2超声数据与SVI之间的关系

指　标相关系数rP值IVCmax0．83∗∗0．003IVCmin0．320．23IVC⁃CI0．360．14

**P<0.01

3　讨　　论

本研究发现超声测量下腔静脉的最大直径与SVI在行神经外科手术的患者中呈直线相关，超声测量下腔静脉的最大直径可预测患者容量反应性，指导术中液体治疗。

有研究发现在神经外科手术患者术中输入6%羟乙基淀粉250 ml可使患者的SVI增加19.14%[8]。虽然近年来有研究表明羟乙基淀粉可能有一定的肾毒性[7]，但是其在容量欠缺的患者中的扩容效果毋庸置疑[9]，其扩容持续时间达4～6 h，可减少麻醉手术期间的患者血压心率等的剧烈波动，且最近研究表明羟乙基淀粉没有神经毒性[10]，因此，本研究选用羟乙基淀粉作为容量治疗的液体。本研究羟乙基淀粉的使用量是按照患者的体重计算的(8 mg·kg-1)，结果更加精确，经羟乙基淀粉液体治疗后SVI增加近20%，IVC的最大直径增加35% SVI增加18.5%(P<0.01)。

SVI作为容量判断的相对金标准，可有效的指导对患者的液体治疗，但其需要的耗材昂贵且需要特定的仪器，制约了其在临床中的应用。本研究发现超声下测量IVC直径其结果与SVI的一致性较高，可在特定情况下替代SVI的容量判断作用，可快速无创的判断神经外科手术患者的容量反应性，有效的减少患者的有创操作使用概率并节约住院费用。

本研究也有一些不足之处，一是本实验的样本量相对较小，大样本的研究更能够说明超声用于容量评估的价值；二是本实验中均为术前禁食的患者，相对血容量低，在正常血容量甚至高血容量患者中此研究是否有意义尚有待于进一步研究。

综上所述，超声引导下测量IVC的最大直径可用于预测拟行神经外科手术患者容量反应性及指导术中液体治疗，并为判断患者的容量水平提供一定的参考依据。

[参考文献]