英国养老服务政策对中国的启示

· 石 琤

《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出要“大力发展居家社区养老服务”，以健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”为发展目标。英国作为最早建成的福利国家之一，其以居家社区养老为基础的养老服务体系为我国养老服务事业的发展提供了有益的样本。本文围绕养老服务体系的“英国经验”，对其历史沿革、最新动向、基本特点和主要问题进行论述，并提出对我国养老服务发展的政策启示。

英国居家养老制度的演化历程

居家社区养老（以下简称居家养老）是英国养老服务体系的核心，构成了养老服务制度的主体。英国有关“居家社区养老”的政策通常以社区照护（community care）、个人社会照护（adult social care）或个人社会服务（personal social service）为关键词出现，以强调政策对象的照护需要。照护需要多发生在老年人群体中，英国的社会照护政策大多是围绕老年人展开，因此其概念基本等同于国内普遍使用的养老服务一词。

英国居家养老服务的兴起与机构养老的衰落有着密切的联系。从与医疗服务分离的过程来看，社会照护需要在历史上并没有像医疗健康需要一般被广泛认可，并形成由政府承担服务供给责任的共识。起初，照护需要被看作是医疗需要的“衍生品”，但远没有医疗服务重要。照护需要并没有被当作是一项独立的社会政策议题，因此，当时的照护费用由全民健康服务（以下简称为NHS）所覆盖，主要通过住院来解决。这导致的一个结果是，为了满足不断增长的照护需要，英国政府不得不通过新建或扩大医院、护理院或者其他能够满足照护需要的机构，新增照护床位，因此出现了养老服务的“机构化”过程。

从英国福利国家发展的历史来看，在维多利亚时期，大量的无收入、无家庭的老年人居住在济贫院(Workhouse)中，济贫院等社会救助机构承担了类似“养老院”的作用，但是并没有现代养老院应配备的功能。在此过程中，大量患有精神疾病或认知功能障碍的老年人在未经确诊的情况下被送入济贫院或其他社会救助机构，因而极大地增加了社会救助的支出。而这种“不人道”的做法也引起了社会的不满。此后，相关部门开始控制社会救助机构的入住人员数量，特别是被送入救助机构的老年人逐渐减少，这个结果并非因为政策转型而是老年人“不得已”的结果，因为当时有关居家养老的配套服务尚未形成。因此，1940年，英国社会救助主管部门开始提倡建立现代养老院，并鼓励老年人入住养老院。在建立1948年的国家救助法案时，当时的健康部长提到“随时可以去的济贫院”将被“30张床位的养老机构”所替代，并且强调养老院的兴建和运营由福利部门承担，计划只收取廉价的租金，以确保所有想要要入住养老院的老年人都可以轻松入住。养老院被描述为如同“富裕的人们通常入住的公寓型酒店”一样。然而，这一提法很快被推翻，健康部转而强调应该“促进老年人尽可能久地居住在自己家养老”，也就是之后被大家熟知的就地养老或就地老化（Ageing in Place）政策。社区养老或者社区照护（community care）开始进入大家的视野。

20世纪60年代初，健康部再次发声，提出健康和福利服务的总体目标是将老年人维持在社区中，并且只有当社区服务无法满足他们的需要时才应该被允许入住医院和养老机构。社区照护得到服务需要者和政策制定者等利益相关者的认可，被评价为“照护服务的理想模式”。20世纪70年代，机构照护因服务的高成本、高价格再次引起了广泛的讨论。随后，官方发布了 “老年人更加幸福” 的报告，提倡让大多数老年人离开照护机构而回到家中接受服务。这一变化被称为养老服务的“去机构化”过程。

此后，英国养老服务政策围绕如何帮助老年人更好居家养老不断的完善，从开始强调居家养老的重要性和对于老年人及其家人的积极意义，之后不断完善支持老年人居家养老的政策，其中既包括针对老年人的直接服务，也包括针对家庭照护者的支持服务。2005年，英国政府发布社会照护绿皮书（Green Paper on Adult Social Care），此前使用的社区照护（community care）一词逐渐由社会照护（adult social care ）或个人社会服务（personal social service）代替，意味着养老服务政策不再强调机构和非机构的界限，而是更注重以人为本，打造以老年人及其家庭照护者的服务需求为导向的更全面的养老服务体系。

在近70年的实践中，英国养老服务政策经历了持续的“打补丁”（a patchwork）过程。直到2014年照护法案（care act）正式的出台，各地差异化的养老服务政策得到了统一，对原来碎片化的政策进行了有效整合。

英国养老服务制度改革的动向和特点

英国2014年出台的照护法案具有重要意义，此次改革主要围绕以下七个方面：

第一，明确了地方政府应承担有关养老服务的预防、信息和咨询以及促进养老服务市场形成的责任。此前，只有满足照护资格条件的老年人能够获得来自地方政府的服务支持，而照护法案中强调了地方政府有义务向所有老年人提供照护服务方案以及所需要的服务信息。

第二，明确了老年人有获得公共照护服务的权利。此前，老年人的需求调查由各地方政府根据当地所能提供的服务而制定。照护法案规定养老服务内容的提供必须以人为本、以老年人的需要为中心。

第三，明确了以需求为核心的资格审查制度。英国社会养老服务的待遇资格基于需求评估和资产审查两个环节。尽管需求评估是资格审查的重要组成部分，但是在实际操作中，资产情况往往是首要审查或自查内容。因此，大多数收入超过阈值的老年人并没有获得过由地方政府提供的需求评估，也没有获得以此为基础的照护方案。照护法案针对这一问题，明确了所有人有权利获得由地方政府提供的照护需求评估，并且规范了需求评估的主要维度。

第四，强调地方政府应采取个性化服务和支持的计划。与过去提供统一的服务项目不同，照护法案要求地方政府应基于个人的需求和偏好制定照护方案，并基于此提供照护预算（personal budge）。这一预算可以由政府根据个人的偏好安排相应的服务供应商提供相应服务，或者以现金的形式付给个人，由个人自行安排。

第五，扩大制度受益群体。这一改革主要包括两个方面，一是增设个人照护服务支付的封顶线（cap），意味着个人有关照护服务的累计自付额超过封顶线后，此后的费用将由财政承担。此举意在预防个人因照护需要产生灾害性大额支出从而导致因照护需要而致贫的风险。二是提高资产审查的阈值，从而直接扩大了受益群体。

第六，强调对于家庭照护者的支持。照护法案的制度对象既包括有照护需要的个体也包括为其提供照护的家庭成员。文中规定，家庭照护者有获得服务支持的权利。因此，地方政府应该全面开展对于家庭照护者资格身份的认定并且提供其所需的支持，并且强调“是否有家庭照护”不应纳入老年人的需求评估中，以此来确保有家庭照护者的照护需要者仍有获得社会照护的权利。

第七，明确了个体有在不同地区之间获得连续照护服务的权利。这个改变意味着照护资格可以在不同地区间转移接续。因此，无论搬入哪个地区，个体已有的照护服务和权利不会因此改变。

英国养老制度的基本特点有三个方面：

第一，本质上是基于审查的社会救助制度，发挥兜底功能。

从获得养老服务的资格标准上看，必须同时通过需求评估和资产审查，意味着这项制度的目标群体是有照护需要的低收入群体，其本质仍是社会救助制度。从历史的角度看，养老服务的制度发展与此前的济贫法、社会救助法案有密切联系。原先入住救助机构的低收入群体，随着年龄的增长出现照护需要，进而要求这些机构提供相应的服务支持。为了减轻社会救助制度的负担，有照护服务需要的老年人被转移到医院或者养老护理机构。随着老龄化进程的加快，养老服务需要逐渐被全社会所认可，而基于家计调查的养老服务制度仍具有明显的社会救助的特点。

从福利体制的角度看，英国的福利制度具有明显的“补缺”特征，具体表现为其福利制度的主体是社会救助。除了全民免费医疗NHS，其他福利项目并没有表现出大家普遍认为的福利国家特征，并且在英国，NHS通常被认为是社会保障项目之外的独立项目。英国崇尚独立、个人主义的传统，形成了自我负责为特征的福利文化，民众对于政府解决社会问题往往不抱太高期望。一个例子是，照护法案原计划于2016年开始正式实施的封顶线计划，目的是解决有照护需要者的后顾之忧，但是这种类似于“政府包办”的行为受到了民众的不解和批评，因此迫于民众压力该项改革措施已推迟到2020年。

第二，政策对象既包括老年人也包括其家庭照护者。

英国养老服务制度的第二个明显的特征是其政策对象既包括老年人也包括家庭照护者。在照护市场较为发达的英国，老年人的养老仍主要依赖于家庭支持。根据统计数据，英格兰有十分之一的人口都在承担着家庭照护的责任。按照预测，在英格兰地区，65岁及以上老年残疾人的家庭照护者数量将从2015年的220万人增加到2035年350万人，增长率达63%（Wittenberg and Hu，2015）。因此，为了保证养老服务的可持续性，对于家庭照护者的政策支持也显得格外的重要。

从某种程度来说，对于家庭照护者的支持的目的在于维持现有的养老服务体系。养老服务是劳动密集型产业，考虑到英国昂贵的人工成本，完全依赖社会化养老服务对于大多数老年人来说是无法承担的。在照护法案出台之前，旧的需求评估中往往会将是否已有家庭照护作为指标之一，意味着社会照护服务只支持那些无家庭照护的低收入老年人，这进一步表现出其社会救助的性质。

第三，坚持以人为本，强调个性化服务给付。

英国照护法案的一大特色是要求地方政府以“照护预算”的形式给付照护服务，强调由照护申请人自行决定如何使用预算，而不是以往采取的由政府提供统一且有限的服务项目。照护预算的给付形式被认为是赋予了老年人根据自己需要和偏好自由选择服务项目的权利。

照护预算根据基于需求评估的照护方案确定，由地方政府、个人或共同筹资，具体规定是，如果个人资产额度超过资产审查阈值，那么照护预算将全部由个人承担；若低于阈值，那么地方政府根据个人资产水平对照护预算进行补差。照护预算的支付可以由地方政府、社会组织和个人或其家人自行安排。若选择由个人或其家人自行安排，照护预算则由现金的形式转入个人银行账户。只要支出的内容符合照护需要即可，个人可选择任何形式，例如雇佣上门服务的护工。但是，照护预算不能支付给共同居住的家庭照护者。

英国养老服务制度面临的问题

自成立之初，基于统计调查的社会照护服务与普惠且免费的医疗健康服务就存在着资源分配上的本质差别(Thorlby等，2018)。养老服务制度的政策定位和资格条件天然决定了覆盖面低的现状。自2010年起，英国政府开始了财政紧缩政策，紧缩的支出政策与日益增长的照护需求加剧了养老服务的支出不足,导致养老服务的实际供给量明显下降。Jose-Luise等(2013)研究发现，以照护需求对社会照护支出进行标准化处理，2012年至2013年社会照护支出相较于2005年至2006年支出减少15亿元英镑，支出减少主要体现在老年人服务上（减少了8.9亿英镑）。从服务使用者的数量上看，2012年至2013年的社会服务使用者相较于2005至2006年减少了32万人，其中26万人为老年人。如果将人口结构变化也考虑在内，服务使用者共计减少了45.3万人。覆盖人数和公共资源投入两个视角都表明，社会服务的供给产生了大幅度减少。此次社会照护的支出和供给的减少是史无前例的。2018年的一份报告再次指出（Thorlby 等，2018），相比2009年至2010年间有关社会照护的支出，2016年至2017年的支出再次下降了9.9%。另外，2018年至2019年通过资产审查的实际阈值比2010年2011年低12%（扣除通货膨胀的影响）。与此同时，与欧洲其他国家类似，护理人员的人力资源不足也是养老服务业当前面临的主要问题，有调查显示，社会照护部门在2016年至2017年有6.6%的职位空缺，并且照护人员的离职流动率非常高。

对中国的启示

英国养老服务政策的发展和特征对构建我国养老服务体系有以下启示：

第一，进一步明确养老服务政策目标定位，落地到资格条件。

当前的地方实践中，各地区的资格条件各有不同，大致包括高龄老人、三无或低保老年人、失能老年人等，即获得社会养老服务的资格条件包括：年龄、贫困程度、照护需要等。不同的资格条件会纳入不同的待遇享受者，也体现着不同的政策目标。尽管英国养老服务被认为覆盖群体有限，但是其政策定位是明确的，也在切实对低收入群体的照护需要发挥着兜底的功能。例如，只要通过资格审查，那么无论失能程度和服务费用额度，所产生的全部照护费用将由社会照护制度承担。

如果目标定位不清晰，则发挥不了因照护需要致贫的兜底功能，也无法满足个体的照护需要，最终导致无效的养老服务投入。因此，建议地方实践中进一步明确政策的目标定位、保障水平，并具体化为可操作的待遇资格条件。

第二，尊重养老文化，将对家庭照护者的支持纳入养老服务政策体系。

英国养老服务政策最大的特色之一是将家庭照护者纳入其中，明确政府有义务对家庭照护者提供相应的支持。在孝文化的影响下，我国传统的家庭养老方式和观念根深蒂固。我国养老服务政策的发展表明，社会化养老服务的出现是为了弥补因人口结构变化、工业化和城市化等影响下传统家庭养老功能日益衰弱的服务缺口，其目的并不是替代家庭养老。因此，将家庭成员纳入养老服务体系中统一考虑，既是尊重传统和老年人偏好，也是实现养老服务可持续发展的必然选择。

第三，因地制宜，灵活设计养老服务的给付方式。

老年人的养老服务需要具有多样性和复杂性的特征，如果由单一机构进行服务供给和递送，难以满足个性化的服务需要。英国采取的照护预算给付方式，一方面，在一定程度上尊重了老年人的照护偏好，最大程度上满足其需要；另一方面，照护预算的灵活性对于养老服务市场的培育起到了非常重要的促进作用，极大地调动了商业机构、社会组织等服务供应商的积极性。同时，这一给付方式也促使政府回归到监管的角色，而不是直接的服务提供者。整体来看，促进了政府、市场、社会以及家庭之间的合作分工，有助于优化资源配置和提升养老服务的供给效率。