微血管吻合器在皮瓣修复颌面缺损的应用体会

宋晓萌　陈洁　丁旭　袁冶　吴煜农　武和明

口腔颌面部良恶性肿瘤术后缺损的即刻修复已经成为治疗中不可缺或缺的一部分。即刻修复不仅可以更好关闭术区缺损，覆盖重要组织器官，还可以改善患者的生存质量，延长术后生存时间[1-2]。对于大范围的缺损，游离皮瓣常常成为修复的首选方法[3]。游离皮瓣修复成功的关键是血管蒂吻合口的持续通畅。显微外科技术要求极高，不经过严格培训，常难以开展。微血管吻合器在国外临床已有20多年的历史，无论是动物实验还是临床应用都证明其安全、可靠、有效[4]。在国内口腔颌面外科领域，微血管吻合器的使用才刚刚起步[5]，我科于2013 年至今尝试了20 例血管吻合器在游离皮瓣中的使用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料与器械

本组口腔颌面部肿瘤患者共20 例，其中恶性16 例，良性4 例(表 1)。所有患者均采用游离组织瓣修复术区缺损。微血管吻合装置包括：血管口径测量器、吻合器手柄、微血管吻合环、显微器械、手术显微镜。吻合器的口径为1.0～4.0 mm，以0.5 mm 递增。本组选用微血管吻合器的口径为2.0～3.5 mm。

1.2　手术方法

显微镜下先将动脉吻合使游离皮瓣通血并受滋养，约3 min后行静脉吻合。行微血管吻合时准备好损伤血管的两个断端，使用血管夹夹住血管壁并使2 个断段靠近，用血管量规测量每条血管的外径，之后选用相应尺寸的血管吻合器(图 1A)。使用显微外科镊将一个血管的断端穿过血管吻合器的一个环，在助手的配合下，按照一定的顺序将血管壁向外翻转并固定在吻合环的钢针上，确保血管壁的内膜完全被吻合环的钢针穿透，且管腔的中央位于吻合环的中央位置(图 1B～D)。顺时针旋转吻合器械手柄，将吻合环从吻合器中推出。在完全推出前使用蚊式血管钳小心夹紧吻合口，在完全推出后进一步在各个位置轻夹吻合口使其完全密合(图 1E～F)。检测吻合口的张力并使用阻断试验检测血流的通畅。

表 1　患者诊断及吻合血管情况

2　结　果

20 例游离皮瓣静脉吻合口无渗血，术中阻断试验显示静脉通畅、充盈良好；应用吻合器行静脉吻合平均用时(5.75±0.53) min。 1 例皮瓣因动脉缺血坏死，成活率95%。另外1 例术后颈部出血，探查清除血凝块时见静脉吻合口处回流依然通畅，皮瓣愈合未受影响。 1 例皮瓣术中关闭创口前吻合口因张力松脱，去除吻合器后予以修整管口重新手法缝合，皮瓣成活。本组患者术后随访3～20 个月，吻合区愈合良好，无排异反应、无血栓及相关并发症。

3　讨　论

游离组织移植已经成为口腔颌面部大型缺损的主要重建方式。游离皮瓣的缺点也是难点之一是要进行微血管吻合。术者需要充分的培训、经验和设备。精细熟练的微血管吻合是修复重建成功的必要因素。大多数游离皮瓣失败是由于吻合术中的技术问题造成，例如管壁外翻过度或内卷、 血管内膜破裂、血管变形和缝线间距、针距不良等[6]。为克服手工吻合的上述缺点，国内外学者一直在寻找更为理想的血管吻合方法。微血管吻合器在国外已有近40 年的使用经验，已经成为公认安全、有效、快速的吻合方法。国内近年也有越来越多的医疗单位尝试微血管吻合器的使用[7-9]。在头颈部，吻合器的使用有其良好的适应证，因为常规使用的游离皮瓣其血管蒂口径与头颈部血管极其匹配，且头颈部血管丰富，很容易找到与供体相当的动静脉[10-11]。本组使用的前臂皮瓣、股前外穿支皮瓣以及腓骨肌皮瓣的血管外径在2.0～4.0 mm之间，与微血管吻合器的尺寸匹配良好。因此吻合过程顺利，降低吻合器失败的风险。

图 1吻合器吻合静脉过程

Fig 1The procedure of venous anastomosis

使用吻合器的最显著的优点是吻合时间短，血管内膜暴露、损伤小[12-13]。本组病例平均耗时约6 min，显著短于手工缝合。当然，随着熟练程度的增加，时间还可以进一步缩短。另外，吻合器的塑料环在吻合口部位形成一个支架，能有效防止吻合口受压或者血管痉挛和血栓形成。尤其是伴有术后创面渗血较多或活动性出血的情况，吻合口可以有效避免吻合口受压堵塞。本组病例中一例出现术后出血的患者在探查时就发现虽然较多血凝块包绕并压迫吻合器及血管蒂，但静脉回流没有受到影响。对于位置深在的吻合，使用吻合器比手工缝合更显优势。

除了以往学者报道的如血管健康、管壁厚度适中、管径匹配等注意事项以外，通过本组血管吻合器的使用，有以下几点体会： ① 使用过程中务必确认吻合器与手柄间卡牢，防止在吻合环完全闭合前松脱；同时应注意防止周围组织夹入器械中； ② 在套叠外翻血管壁时，应争取一次到位，避免反复套叠以发生撕脱或针孔被扩大，增加漏血风险。如需要多次套叠，应尽量将之前的针孔位置留在吻合口的外侧而不是内侧，且避免钢针方向发生偏斜； ③ 在套叠血管壁时，应注意均匀套叠，避免不同部位之间针距和边距差别过大，造成管腔偏移甚至闭锁； ④ 在即将完全推出吻合环时，应使用血管钳轻轻辅助夹紧吻合环，待完全退出后，应同样在环的各个方向适当夹紧吻合环，使其紧密贴合； ⑤ 本组病例微血管吻合器仅用于静脉的吻合，口径差别在2 倍(1∶2)以下的静脉都可用吻合器做端端吻合。动脉的吻合目前不推荐使用吻合器，因动脉壁较厚，不容易翻转套在吻合针上，且即使套上去也容易发生撕脱、吻合口松脱等不良后果。对于端侧吻合，我们尚未进行尝试。

由于吻合器进入国内临床时间较短，价格也颇为昂贵，其开展也受到众多条件的限制。我们认为不应因为一味追求吻合器的使用而放弃或轻视血管吻合基于功方面的训练，尤其对于年轻医师，毕竟目前这只是一个替代方法，而不是金标准，且目前没有报道认为血管吻合器的使用可以显著增加血管的通畅率。基于以上上述结果，在合适的血管条件下，如果病人的经济条件允许，微血管吻合器可成功用于口腔颌面部缺损游离皮瓣修复的静脉吻合，且在一定程度上可节约手术时间。

[1] Chinn SB, Myers JN. Oral cavity carcinoma: Current management, controversies, and future directions[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(29): 3269-3276.

[2]Tarsitano A, Battaglia S, Cipriani R, et al. Microvascular reconstruction of the tongue using a free anterolateral thigh flap: Three-dimensional evaluation of volume loss after radiotherapy[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2016, 44(9): 1287-1291.

[3]羊书勇, 郑维银, 李浩,等. 游离皮瓣修复口腔颌面部组织缺损106例临床分析[J]. 实用口腔医学杂志, 2011, 27(6): 798-800.

[4]Fitzgerald O' Connor E, Rozen WM, Chowdhry M, et al. The microvascular anastomotic coupler for venous anastomoses in free flap breast reconstruction improves outcomes[J]. Gland Surg, 2016, 5(2): 88-92.

[5]Zhang T, Lubek J, Salama A, et al. Venous anastomoses using microvascular coupler in free flap head and neck reconstruction[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70(4): 992-996.

[6]Peng X, Yu J, Li Z, et al. Analysis of the causes of flap necrosis after head and neck reconstruction[J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2015, 50(2): 118-22.

[7]陈洁, 蒋灿华, 李宁,等. 静脉改形联合微血管吻合器在头颈部缺损重建口径不等血管吻合中的应用[J]. 中华显微外科杂志, 2015, 38(6): 546-549.

[8]陈月新, 郑渤. 彩色多普勒超声对不同桡动脉吻合术式的血流动力学分析[J]. 中国实用医药, 2016, 11(20): 101-102.

[9]王思夏, 战杰, 石强,等. 应用微血管吻合器吻合动脉与静脉的临床体会[J]. 中华显微外科杂志, 2015, 38(1): 84-85.

[10]付坤, 高宁, 李文鹿, 等. 微血管吻合器在口腔颌面部游离皮瓣修复重建中的应用[J]. 中华显微外科杂志, 2016, 39(1): 66-69.

[11]张文超, 张仑, 王旭东, 等. 微血管吻合器在游离皮瓣修复头颈部肿瘤性缺损中的初步应用[J]. 中华显微外科杂志, 2014, 37(2): 119-122.

[12]Kempton SJ, Poore SO, Chen JT, et al. Free flap monitoring using an implantable anastomotic venous flow coupler: Analysis of 119 consecutive abdominal-based free flaps for breast reconstruction[J]. Microsurgery, 2015, 35(5): 337-344.

[13]Li R, Zhang R, He W, et al. The use of venous coupler device in free tissue transfers for oral and maxillofacial reconstruction[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(11): 2225-2231.