原发性PICC导管异位原因分析与护理对策

李　云, 朱　色

(江苏省海门市人民医院 血液科, 江苏 海门, 226100)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是指经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等)穿刺，导管尖端送达中心静脉的导管[1]。目前已广泛应用于临床，尤其是肿瘤患者的化疗。由于置管所需导管很长，在现有的技术水平下并不能看到置入内部导管的具体情况，往往在静脉汇合处容易发生导管异位的现象[2]。据报道国内导管异位发生率为6.70%～34.21%[3]。导管异位容易导致患处液体渗漏，患处所在肢体肿胀及疼痛、堵管、静脉炎、血栓、后颅神经损伤等[2]。血液肿瘤科2016年1月—12月共置管105例，置管中发生异位11例，异位率10.48%，采取不同护理对策后，10例复位至上腔静脉，1例经头静脉置管在锁骨下静脉折返后复位时送管困难，后将导管头端放在锁骨下静脉当成中长期导管使用2周后拔除，现将原因分析与护理对策总结如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2016年1月—12月行PICC置管的肿瘤、血液病行化疗的105例患者的临床资料，其中男55例，女50例；年龄25～82岁，平均(60.47±11.21)岁；经贵要静脉93例，头静脉4例，肘正中静脉2例，肱静脉4例，颈外静脉2例。

1.2　方法

置管材料采用美国巴德4-Fr PICC导管、一次性PICC穿刺包、BD导针器套件(20 G或21 G)、微导管鞘。按“一字法”置管前预先测量置入长度，方法为上臂外展90°，从穿刺点到右胸锁关节，内侧缘加6～8 cm为导管置入长度。常规消毒，穿手术衣，建立最大无菌区。采用传统和超声引导2种方法施行静脉穿刺，穿刺成功后送入导入鞘，左手固定导入鞘右手持镊子送导管，导管送入到25 cm时让患者头部转向穿刺侧，下颌靠近肩峰，将导管置入预测量长度，行颈部血管超声探查确认有无颈内异位，有异位进行调整，退出导丝、抽回血、生理盐水脉冲正压封管，妥善固定导管。置管后立即X线摄片观察导管行径及导管头端位置。

2　结果

共置管105例，置管中发生异位11例，异位率10.48%，其中贵要静脉置管发生8例，头静脉置管发生3例。见表1。采取不同护理对策后，10例复位至上腔静脉，1例经头静脉置管在锁骨下静脉折返后复位时送管困难，后将导管头端放在锁骨下静脉当成中长期导管使用2周后拔除。见表2。

表1　导管异位情况

表2　11例导管异位的护理对策及效果

3　讨论

PICC导管异位与置入血管的选择，置入方式，操作者的专业知识和送管技巧，以及置管前、中、后的指导，患者的体位等因素有关。置管中及时发现异位并及时纠正具有重要意义。大多数的导管异位是能经过各种方法调整到位的。如果导管头端不在上腔静脉，而在其他静脉，则不能视之为中心静脉导管，不能达到有效、安全输液的目的，随之而来的还有并发症的增加、留置时间变短，增加患者痛苦和经济负担等问题，所以导管异位问题不容小觑。

3.1　导管异位的原因分析

3.1.1血管解剖因素： PICC置管的血管主要包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉因管径粗、直、静脉瓣少常作为首选静脉，是经过腋静脉、锁骨下静脉到达上腔静脉最直接的途径。头静脉前粗后细，在进入腋静脉处形成较大的角度，并且与小分支和锁骨下静脉及颈外静脉相连导致经头静脉穿刺时易发生异位。肘正中静脉粗、直，作为交通支，个体差异大，静脉瓣较多，其穿刺异位率位于两者之间[4]。

3.1.2置管方式： PICC置管方式有传统和超声两种，从表中看出传统盲穿易出现导管异位，超声探查可以了解血管的走行及瓣膜情况，做好充分评估，选择好穿刺点[5]。另外置管中能探查颈内静脉有无强光点，及时发现颈内异位，及时调整。

3.1.3患者的配合： 置管时，患者平卧，穿刺侧上臂外展90°，当导管送至25 cm时，常规嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一夹角，保证导管顺利进入上腔静脉[6]。若患者不配合，或颈部活动受限影响转头，就有可能引起导管异位。

3.1.4患者的体位： 导管异位最常见异位于颈内静脉。调管的过程中采取坐位或半坐卧位可有效预防导管异位[7]。坐位后肩部高于心房平面，可增加上腔静脉的回流血量与流速，血流作用于PICC管，能促使其向下进入头臂静脉，而避免进入颈内静脉。

3.1.5操作者： 操作者应具有一定的理论知识和置管经验，送管时要掌握送管技巧，注意送管的感觉，一般送管过程有“卡顿”感，出现异常回血，抽回血困难等提示导管可能异位[8]。在选择穿刺静脉时，头静脉在肘上粗、直且表浅，而贵要静脉位置较深且暴露不明显，穿刺者如果不具备一定的解剖知识往往会被诱惑选择头静脉，容易出现导管异位现象，甚至导致送管困难，影响导管的使用。

3.2　导管异位的护理对策

3.2.1穿刺静脉的选择： 穿刺静脉首选贵要静脉，避免头静脉，由于异位的发生率由低到高依次为贵要静脉、正中静脉、头静脉，置管时应首选贵要静脉，避免头静脉。可先行使用专用B超(巴德视锐5)设备对血管进行探查，了解拟选择血管的走行及内部情况，选择好穿刺点，减少异位发生的可能。

3.2.2选择B超引导： 采用B超引导下置管，术前探查血管，了解血管走向及瓣膜情况，降低导管异位的发生率[9]。置管中探查颈内静脉及锁骨下静脉，及时发现异位并调整。

3.2.3选择专科护士操作： PICC的置入应由经过专门培训的有资质的专科护士执行，操作者有解剖和超声知识，了解上臂静脉的特点与走向，置管过程中遇到送管不畅，切记不能暴力送管，以免损伤瓣膜[10]。遇“卡顿”感、导管回血、抽回血不畅时，沉着、冷静，及时判断是否发生异位，及时采取措施纠正。

3.2.4做好患者置管前、中、后指导： 置管前告知患者置管的优点及术中的配合，指导其转头动作，并且评估好患者能否正确执行；置管中加强与患者语言交流，分散其注意力，特别在调管过程中，指导呼吸运动时要讲解好动作的配合要点，告知患者要根据操作者发出“深吸气”、“慢呼气”指令时分别作相应动作，以稍快速度吸气、尽量用鼻腔呼吸[11]。吸气至不能再吸入空气为止，呼气时要慢，胸腹部同时缓慢放松。置管后指导患者可以从事一般的日常活动和家庭劳动，避免用右手臂支撑起床，避免过度上举、外展、旋转等动作，避免剧烈咳嗽，严禁弯腰，如需捡东西慢慢蹲下再捡。倾听患者的主诉，如有无颈部不适，防止导管脱出或异位。

3.2.5患者体位： 具体做法抬高床头45°，或患者上身取直立体位。手臂外展90°，头偏向穿刺侧，下颌靠近肩部，将导管送到预定的长度[12]。如遇到肥胖、颈部活动受限不能曲颈的患者可采用将上肢抬高>90°，边正压脉冲推注生理盐水边送管的方法。

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