新生儿颅内出血后继发脑积水的影响因素分析

盛利平　祁伯祥

新生儿颅内出血以脑室周围—脑室内出血最为常见，Ⅲ～Ⅳ级颅内出血新生儿脑积水继发风险较高[1]。鉴于当前新生儿颅内出血继发脑积水的连续腰穿、分流术等治疗手段效果欠佳，预防脑积水的发生，对保证预后质量，避免头围和前囟增大、颅缝分离等严重并发症发生尤为重要[2-3]。多年来，临床一直致力于新生儿颅内出血后继发脑积水的临床特点及影响因素的探究，为此，本研究分析了231例颅内出血新生儿情况，旨在为继发脑积水的预测提供更多参考。

1　资料与方法

1.1　一般资料

我科2009年3月至2017年3月临床资料保存完整颅内出血新生儿231例，均经影像学确诊脑室周围—脑室内出血[4]；排除合并脑炎等其他原因所致脑积水以及先天性脑积水患儿。231例患儿中，男123例，女108例，胎龄26～40周，平均（31.95±6.84）周，出生体质量1350～2450 g，平均（1736.63±301.58）g。

1.2　分析方法

继发脑积水诊断标准[5]：1）临床可见头围进行性增大表现；2）彩超可见颅内出血，并伴有双侧侧脑室进行性增宽，侧脑室前角增宽＞4 mm，体部最宽纵径≥5 mm，后角斜径≥14 mm，后角比值（斜径长度与其延长线加斜径的总长度之比）≥0.5；3）CT检查可见侧脑室两前角尖端之间最大距离＞45 mm、第三脑室宽度＞6 mm、第四脑室宽度＞12 mm、额角上外侧部圆形增大、颞角增大、脑室周围低密度影。在满足条件（1）的前提下，符合（2）（3）任一项即可明确诊断。

颅内出血分级标准参照Papile法[6]：Ⅰ级：室管膜下出血；Ⅱ级：脑室内出血但未见脑室扩张；Ⅲ级：脑室出血伴脑室扩张；Ⅳ级：脑室内出血伴脑实质出血。比较继发脑积水组与未继发脑积水组患儿临床资料，以SAS软件进行分析，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响新生儿颅内出血后继发脑积水的危险因素。

2　结果

2.1　脑积水发生情况

231例颅内出血患儿中，共118例患儿继发脑积水，脑积水发生率为51.08%。随着患儿颅内出血分级的升高，其脑积水发生率逐渐上升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　不同颅内出血分级患儿脑积水发生率

2.2　临床资料分析

继发脑积水组与未继发脑积水组患儿胎龄、出生体质量，以及出生时窒息、宫内窘迫、高乳酸血症、高碳酸血症、凝血功能异常、血糖情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3　Logistic多因素回归分析

胎龄＜32周、出生时窒息、凝血功能异常及颅内出血分级Ⅲ～Ⅳ级是影响新生儿颅内出血后继发脑积水的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2　继发脑积水与未继发脑积水患儿临床资料比较（n/%）

3　讨论

新生儿颅内出血后继发脑积水发病机制与脑室内血液及小凝血块随脑脊液流动至第三脑室有关，上述变化可造成狭窄的中脑水管阻塞、脑脊液正常循环通路受阻，继而引发脑积水[7-8]。在我国，颅内出血在新生儿中发病率为12.7%，而在早产儿中高达40%～70%[9]。

颅内出血包括脑室周围—脑室内出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、小脑内出血共4种类型，其中脑室周围—脑室内出血约占全部新生儿颅内出血类型的80%以上，是最常见的类型[10]。新生儿颅内出血发生后往往缺乏特异性临床表现，当患儿出现易激惹、烦躁、前囟张力增高、四肢抽动等症状时，颅内出血分级往往已达到Ⅲ～Ⅳ级，而该类患儿的病情进展更为迅速、病死率高且易遗留多种类型并发症及远期神经系统后遗症[11-12]。在本组患儿中，随着颅内出血分级的升高，患儿脑积水发生率明显上升，且颅内出血分级Ⅲ～Ⅳ级是新生儿颅内出血后继发脑积水的独立危险因素，说明新生儿颅内出血的及时诊治十分必要。

除颅内出血分级外，胎龄不足32周、出生时窒息、凝血功能异常也是导致新生儿出血后继发脑积水风险上升的主要原因，其机制可能为：1）胎龄不足32周的新生儿，其大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层往往有胚胎生发基质留存，而胚胎生发基质是一个未成熟的毛细血管网，且其管壁仅由一层内皮细胞组成，缺乏胶原组织支撑，故该血管极为脆弱，一旦动脉压突然升高，小毛细血管即可迅速发生破裂、出血，血液由室管膜下流向脑室，不仅可加剧脑室出血，还可进一步激活脑室周围纤溶系统，继而向外扩散至白质，引发脑实质出血[13]。由于脑室周围静脉系统呈U型，随着缺氧状态的加剧以及血压的下降，血流方向的不断改变可引发血液瘀滞，继而导致脑积水的发生与发展[14]。胎龄达到32周后，胚胎生发基质逐渐萎缩，故该类患儿继发脑积水风险较低。2）颅内出血患儿脑室周围室管膜下生发基质含有大量毛细血管，而生发基质血管壁内皮细胞内线粒体数量巨大，对氧供提出了较高要求，出生时窒息可导致脑组织缺氧、管壁通透性增加，从而加剧毛细血管破裂出血，若出血量已超过机体吸收代偿，此时脑脊液内血凝块、蛋白质极易引发蛛网膜炎或因脑脊液循环通路堵塞引发循环不良、脑脊液积聚，从而继发脑积水[15-16]。3）新生儿凝血功能异常多由肝脏合成功能发育不成熟有关，合并凝血功能异常的颅内出血患儿，机体Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子生成相对缺乏且生理功能低下[17]，此时其颅内出血程度控制较为困难，而随着出血程度的加剧，患儿脑室可出现进行性扩张，最终引发脑积水[18]。

表3　影响新生儿颅内出血后继发脑积水的多因素回归分析结果

新生儿颅内出血后继发脑积水风险较高，而脑积水的发生与发展不仅可加剧脑室扩张、颅内压升高，还可造成脑组织受压、变形，甚至导致残疾、死亡，应重视其继发脑积水风险的评估并予以早期科学干预。

[1] VOLPE J J. Impaired Neurodevelopmental Outcome After Mild Germinal Matrix-Intraventricular Hemorrhage[J]. Pediatrics,2015, 136(6): 1185-1187.

[2] 郝江丽, 姜毅, 朱家叶, 等. 新生儿脑积水病因特点及治疗结局的研究[J]. 中国新生儿科杂志, 2017, 32(1): 21-26.

[3] STRAHLE J M, GARTON T, BAZZI A A, et al. Role of hemoglobin and iron in hydrocephalus after neonatal intraventricular hemorrhage[J]. Neurosurgery, 2014, 75(6): 696.

[4] 郭建康, 郑维君, 蒋玉萍. 新生儿脑室内出血的声像图特征分析[J]. 临床超声医学杂志, 2017, 19(2): 142-143.

[5] STONE S S D, WARF B C. Combined endoscopic third ventriculostomy and choroid plexus cauterization as primary treatment for infant hydrocephalus: a prospective North American series: Clinical article[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014,14(5): 439-446.

[6] PERLMAN J M. Intraventricular hemorrhage in the premature infant[M]//Common Neurosurgical Conditions in the Pediatric Practice. Springer New York, 2017: 125-135.

[7] 李冰. 早产儿颅内出血后继发脑积水的相关影响因素研究[D].郑州:郑州大学, 2015.

[8] CHRISTIAN E A, MELAMED E F, PECK E, et al. Surgical management of hydrocephalus secondary to intraventricular hemorrhage in the preterm infant[J]. J Neurosurg Pediatr, 2016,17(3): 278-284.

[9] ICHIYAMA M, OHGA S, OCHIAI M, et al. Fetal hydrocephalus and neonatal stroke as the first presentation of protein C deficiency[J]. Brain Dev, 2016, 38(2): 253-256.

[10] BROUWER A J, GROENENDAAL F, BENDERS M J N L, et al. Early and late complications of germinal matrixintraventricular haemorrhage in the preterm infant: what is new?[J]. Neonatology, 2014, 106(4): 296-303.

[11] LEBLANC R, O’GORMAN A M. Neonatal intracranial hemorrhage[J]. Journal of Neurosurgery Publishing Group,2009:642-651.

[12] SCHULZ M, BÜHRER C, POHL-SCHICKINGER A, et al.Neuroendoscopic lavage for the treatment of intraventricular hemorrhage and hydrocephalus in neonates: Clinical article[J]. J Neurosurg Pediatr, 2014, 13(6): 626-635.

[13] 李冰, 张茜, 时赞扬, 等. 早产儿颅内出血继发梗阻性脑积水相关因素分析[J]. 临床儿科杂志, 2015, 33(4): 319-322.

[14] GARTON T, KEEP R F, WILKINSON D A, et al.Intraventricular hemorrhage: the role of blood components in secondary injury and hydrocephalus[J]. Transl Stroke Res, 2016,7(6): 447-451.

[15] 钱虎飞, 魏嘉, 刘瑜, 等. 早期脑室外引流术治疗早产儿或低出生体重儿生发基质-脑室内出血[J]. 中华神经外科杂志, 2016,32(9): 886-889.

[16] POMERANIEC I J, KSENDZOVSKY A, ELLIS S, et al.Frequency and long-term follow-up of trapped fourth ventricle following neonatal posthemorrhagic hydrocephalus[J]. J Neurosurg Pediatr, 2016, 17(5): 552-557.

[17] GUPTA P, SODHI K S, SAXENA A K, et al. Neonatal cranial sonography: A concise review for clinicians[J]. J Pediatr Neurosci, 2016, 11(1): 7.

[18] MANAENKO A, LEKIC T, BARNHART M, et al. Inhibition of transforming growth factor-β attenuates brain injury and neurological deficits in a rat model of germinal matrix hemorrhage[J]. Stroke, 2014, 45(3): 828-834.