社会资本参与医疗卫生行业混改大有可为

□ 山东财经大学教授、本刊特约专家 李德荃

自2009年起，我国着手实施医疗卫生体制改革。总起来说，近10年来医改成果显著。不过，迄今仍存在一些认识分歧或误区。就此，笔者想阐述一下自己的观点，以期收到抛砖引玉之效。

1.供给侧改革是优化医疗服务运行机制与医疗保障制度的唯一途径

向民众提供优质医疗服务，从而有效满足社会各界对多样化医疗服务与健康生活的需求，是我国医疗服务运行机制与医疗保障制度改革所要达成的最终目标。这就意味着，任何涉及医疗服务运行机制与医疗保障制度的改革都应该坚持以需求为导向，以供给侧改革为切入点，以医疗服务的供给与需求相匹配为目标。

具体来说，供给侧改革必须达成3个目标：显著提高医疗服务的质量；促成分级诊疗机制；增加医疗行业的投资规模，从而持续提高医疗行业整体的服务供给能力。经由这3个具体目标的达成，最终逐步将我国医疗行业的整体服务质量提升到世界一流水平。

关于提高医护人员专业素质以及医疗机构服务质量的途径，关键有两点：一是优化公办医疗机构的经营机制，优化其员工的绩效考核制度；二是引入社会资本，推进公办医疗机构的混合所有制改革。至于增加医疗行业投资的途径，除了政府逐步增加相关投资之外，还是应把重点放在创造优越的环境或条件以吸引社会资本上。

由此可见，除了促成分级诊疗机制之外，医疗服务行业的供给侧改革涉及投资机制改革、医疗机构运行机制改革以及医护从业人员的薪酬激励机制改革3个方面的内容。其中，医疗服务行业投资机制改革主要涉及政府卫生投资机制改革与如何引入社会资本的问题；医疗机构运行机制改革主要涉及公办医疗机构的改制以及民办医疗机构的定位等问题。考虑到公办医疗机构医护工作者的薪酬制度改革问题实质上是一个公办医疗机构改制的从属问题，因此这3个方面的改革内容又可进一步归纳为公办医疗机构的改制问题、政府卫生投入机制的改革问题以及社会资本进入医疗服务行业的问题。

归纳上述逻辑，医疗服务行业的供给侧改革必须着力解决好如下4个问题：公办医疗机构的改制问题；社会资本进入医疗服务行业的问题；促成分级诊疗机制的问题；政府卫生投入机制的改革问题。

显然，这4个问题相互关联纠结在一起，不可能各自独立地解决。其中，公办医疗机构改制是核心问题；分级诊疗机制的有效运行必须建立在公办医疗机构改制成功，从而公办医疗机构得以有效经营的基础之上；社会资本引入机制的生成既是公办医疗机构改制成功以及分级诊疗机制有效运行的结果，又是公办医疗机构改制成功以及分级诊疗机制有效运行的前提条件之一；政府卫生投入机制的优化则应作为化解其它3个问题的有效手段来看待。

2.公办医疗机构的综合改革是深化医药卫生体制改革的主战场

引入社会资本，推进公办医疗机构的混合所有制改革，最终在医疗行业确立起市场机制的主导性地位，使得市场机制能在医疗资源配置过程中发挥基础性作用，这应是医疗行业供给侧改革的主基调。与此同时，引入社会资本，还有助于持续提高医疗行业的服务供给能力，也是最终达成医疗服务市场供求平衡的唯一手段。

只有经由混合所有制改革这个途径，公办医疗机构才有可能建立起现代企业制度。再配合以纯民营医疗机构的公平竞争，才有可能有效解决目前公办医疗机构普遍存在的经营效率低下、服务意识淡薄、创新发展动力不足、薪酬分配制度不完善等问题。因此，对于那些有可能赢利的公办医疗机构，应一步到位地改制成股份制企业。

需要指出的是，发挥市场机制在医疗资源配置过程中的基础性作用，与坚持公办医疗机构的公益性，二者之间并不矛盾；重视市场机制的基础性作用也不必然意味着削弱政府的主导性。混合所有制改革之后的公办医疗机构当然必须追求经济效益，但追求经济效益与追求社会效益并不矛盾。因为政府可经由制定法律法规与行政规章的方式规范医疗机构的行为，甚或强制要求所有医疗机构承担一定程度的社会责任。

3.分级诊疗机制的核心是“合”而不是“分”

经由艰辛的努力，任何一个医疗机构的服务质量都可以达到一流水平，但不可能所有医疗机构在所有疾患上的诊疗专业水准都同时达到一流。不过，好在疾病有轻重缓急之分，不同疾患间在诊疗上的难易程度也有着极大差别。因此，我们一方面可以根据疾病的轻重缓急及其在治疗上的难易程度对病患进行分级，另一方面又对医疗机构所能胜任的诊疗服务进行分级，最后再通过某种机制令不同级别的医疗机构适配承担不同疾病的诊疗服务，从而最终建立起所谓的分级诊疗机制。

分级诊疗机制既可以令患者的病情与医护人员的专业水准相匹配，使得医护人员胜任其工作，同时又可经由分流患者的方式合理调度医疗资源。目前，世界发达国家和地区普遍拥有运行良好的分级诊疗机制。

不过，分级诊疗的核心不在于“分”，而在于“合”。分级诊疗机制的中心思想就是整合医疗服务，实现基层首诊和双向转诊。基于此，必须将所有的医疗机构都纳入纵向一体的医疗服务网络，实现诊疗服务供给与管理的一体化与网络化。为此，必须充分发挥信息化对分级诊疗的技术支撑作用，建立行业信息平台,实现全行业诊疗信息的互联互通；并通过远程会诊/转诊等方式,加强上下级医疗卫生机构间的沟通协作；最终达成各类医疗卫生机构有机融合、通力协作的体制与机制。

4.分清“分级诊疗机制”与“分级诊疗制度”两个概念

关于如何促成分级诊疗机制的问题，目前社会各界多寄希望于分级诊疗制度的构建。例如，要求相关部门区隔界定各级医疗机构的功能，并要求医保对各级医疗机构就诊的支付比例实行差异化待遇；甚至建议强制要求参保患者必须先到基层医疗机构完成首诊，否则医保不给予报销等。这些建议和思路，其实均未触及分级诊疗问题的本质。要想正确理解分级诊疗这个问题，必须首先区分好“分级诊疗机制”与“分级诊疗制度”两个概念。

分级诊疗机制，强调的是基于“分级诊疗服务供给的生成”从而“民众对优质诊疗服务的需求获得有效满足”的方式和流程；分级诊疗制度，强调的则是那些用以规范分级诊疗供求关系的法律法规与行政规章制度。在社会实践中，分级诊疗机制既可以经由市场供求买卖关系自动生成，也可经由政府的行政力量人为促成；分级诊疗制度却是由政府的立法系统或行政系统人为促成的。

厘清上述两个概念之间的区别之后，便很容易观察到一个事实：尽管目前绝大多数发达国家和地区都拥有运行相对良好的分级诊疗机制，却鲜见它们颁布相关法律或规章制度，通常也不由政府出面限定医疗机构的服务职能。也就是说，目前绝大多数发达国家和地区并未设立分级诊疗制度，其分级诊疗机制的生成主要得力于市场机制与民间社会（行业协会）契约的力量。

其实，设立分级诊疗制度既非促成分级诊疗机制的必要条件，更非充分条件。当然了，如果方法得当，分级诊疗制度的设立确实有助于在我国尽快促成分级诊疗机制。由于僵化的公办医疗体系根本无法满足患者的诊疗需求，依托于公办医疗体系所建立起来的分级诊疗机制也不可能显著提高患者诊疗的满意度。因此，分级诊疗制度的建立必须作为公办医疗机构体制改革的配套措施来看待。